История родов (стр. 2 )

В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым она была установлена раньше. Этой наименьшей окружностью головка про­ходит через все плоскости таза и половую щель.

Второй момент —внутренний поворот головки затылком кпере­ди, или правильная ротация. Головка совер­шает поступательные движения вперед (опускается) и одновременно повора­чивается вокруг продольной оси. При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб (и большой родничок) — кзади. Сагит­тальный шов, находившийся в поперечном (или слегка косом) размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка опускается в полость та­за, сагиттальный шов переходит в косой размер; при первой позиции — в правый косой, при второй — в левый. .В выходе таза сагиттальный шов уста­навливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки закан­чивается, причем опущенный малый родничок обращен прямо к симфизу.

Головка при продвижении через полость таза (от входа до выхода) обыч­но вращается по дуге в 90°. Если затылок до внутреннего поворота был обра­щен слегка кпереди, то поворот головки происходит на 45°; если же затылок был обращен немного кзади—на 135°. Внутренний поворот начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она до­стигает дна таза. Таким образом, при внутреннем повороте происходит вин­тообразное поступательно-вращательное движение головки и сагиттальный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косо­го—в прямой размер выхода таза.

Третий момент —разгибание головки — вращение вокруг поперечной оси. Когда согнутая головка достигает выхода газа, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разги­бается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки проис­ходит, после того как область под затылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок, т. е. рождается вся головка. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается через вульву пло­скостью, проходящей через малый косой размер (окружность 32 см).

При перед­нем виде затылочного предлежания точкой фиксации является область подзатылочной ямки.

Четвертый момент —внутренний поворот туловища и на­ружный поворот головки. Голов­ка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции. При первой позиции лицо поворачивается к право­му бедру матери, при второй — к левому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером вступают в поперечный или слегка косой размер таза;

в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в левый косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливают­ся в прямом размере выхода таза (одно плечико — к симфизу, другое — к крестцу). Поворот плечиков передается головке, когда они устана­вливаются в прямом размере выхода таза, лицо поворачивается к бедру мате­ри. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода, менее объемистое по сравнению с головкой и плечевым поясом, проходит че­рез родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой.

Все указанные моменты механизма родов можно определить при влага­лищном исследовании роженицы.

При достаточном раскрытии зева и особенно после вскрытия плодного пузыря обычно легко определяются опознавательные пункты: швы и роднич­ки. По расположению сагиттального шва малого и большого родничков можно судить о механизме родов (сгибание, поступательные движения, рота­ция, совершаемые головкой в разных плоскостях таза). Сгибание головки, внутренний поворот туловища и наружный поворот головки совершаются последовательно. Однако эту последовательность надо понимать так, что все мо­менты механизма родов не раз­граничены, а переходят один в другой. Первый момент — сги­бание головки — сопровождает­ся ее поступательным движе­нием (головка, сгибаясь, опуска­ется); окончание процесса совпа­дает с началом поворота голов­ки. Второй момент — внутренний поворот — происходит одновременно с продвижением головки по родово­му каналу и его окончание (головка в выходе из таза) совпадает с началом третье­го момента родов. Разгибание головки сопровождается продвижением ее по родовому каналу, и конец этого момента родов является началом следующего, четвертого, момента — внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки.

В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят до­полнительный осмотр роженицы (телосложение и особенности конституции, форма живота, крестцового ромба и т. д.) и детальное акушерское обследова­ние. Обязательно определяют группу крови, резус-фактор, производят иссле­дование мочи и морфологической картины крови. Все дополнительные данные анамнеза, общего и акушерского исследования заносят в историю ро­дов. На основании этих данных должен быть поставлен акушерский диагноз.

Роженицу укладывают в постель. Вставать разрешается только при не отошедших водах, не очень сильных и не очень частых схватках и при усло­вии фиксации головки ко входу в таз. В случае отсутствия этих условий роженица лежит в постели на спине или на боку в наиболее удобном для нее положении. Это способствует сгибанию головки и опущению ее в таз. На спи­не рекомендуется лежать в положении, близком к полу сидячему; при этом ось плода и ось матки совпадают, что благоприятствует вставлению головки в таз и лучшему использованию родовых сил.

В период раскрытия тщательно наблюдают за состоянием роженицы. Вы­ясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, усталость, головокруже­ние, головная боль, расстройства зрения и др.), состояние кожных покровов, выслушивают сердечные тоны плода. Систематически исследуют пульс, изме­ряют артериальное давление, причем неоднократно, чтобы своевременно выя­вить выраженные колебания, наличие которых характерно для токсикозов и других осложнений. Температуру тела измеряют 2—3 раза в сутки (в случае необходимости чаще). В течение всего периода раскрытия наблюдают за ха­рактером родовой деятельности, тщательно следят за силой, продолжитель­ностью, частотой и болезненностью схваток. Рекомендуется считать схватки. В случае необходимости производится гистерография.

Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод — ответ­ственный момент родов, поэтому он требует особого внимания. Обычно воды отходят при полном (или близком к полному) раскрытии зева; они предста­вляют собой светлую или слегка мутноватую жидкость (примесь сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода). Примесь мекония к около­плодным водам обычно указывает на начинающуюся асфиксию плода, при­месь крови — на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологиче­ские процессы. Если в момент излития вод головка не фиксирована ко входу в малый таз (отсутствует пояс соприкосновения), вместе с водами во влага­лище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Выпадение пуповины ведет к асфиксии плода, выпавшая ручка создает затруднение или препятствие для изгнания плода.

Влагалищное исследование произво­дят при поступлении роженицы и после излития околоплодных вод, если плодный пузырь вскрылся при головке, подвижной над входом в малый таз, так как необходимо выяснить, не возникли ли осложнения, опасные для плода и течения родов.

Перед влагалищным исследованием проводят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.), промежности (высота, старые разры­вы и др.).

При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегоро­док), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглаже­на), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия, состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), нет ли в пределах зева участка пла­центарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода.

Выясняют, цел ли плодный пузырь. При целом плодном пузыре устанав­ливают степень его напряжения во время схватки и паузы, не является ли он чрезмерно напряженным даже в паузе (многоводие), вялым (слабость ро­довых сил) или плоским (маловодие). Определяют предлежащую часть и опознавательные пункты на ней, а при головном предлежании — швы и род­нички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции (где малый родничок, там затылок и спина), вставления (синклитическое или асинклитическое), произошло ли сгибание (малый родничок ниже большого) или предлежание разгибательное (переднеголовное, лобное, лицевое). Исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.), опре­деляют, в какой части таза находится головка. В конце исследования изме­ряют диагональную конъюгату, если крестцовый мыс достижим. Обращают внимание на характер выделений из половых путей при исследовании (воды, кровь, гноевидные выделения).

Необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишеч­ника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нор­мальному течению периода раскрытия и изгнания, выделению последа. Пере­полнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией, при которой женщина не ощущает позывов на мочеиспускание, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лобковому симфизу головкой плода. Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице надо предлагать мочиться каждые 2—3 ч. Если самостоятельно она этого сделан, не может, прибегают к катетеризации. Важно своевременное опорожнен» нижнего отдела кишечника. Если период раскрытия продолжается боле< 12—15 ч, ставят очистительную клизму.

Наружные половые органы роженицы в периоде раскрытия обмывают де­зинфицирующим раствором не реже 1 раза за 5 — 6 ч, а также каждый раз пос­ле мочеиспускания и дефекации.

В периоде раскрытия применяется обезболивание родов.

Период изгнания начинается после полного раскрытия зева; обычно в это время (или немного раньше) происходит разрыв плодного пузыря и изливаются первые воды. Если пузырь не разрывается самостоятельно и при первых потугах показывается из половой щели, его разрывают пальцами или инструментом.