История родов (стр. 3 )

Ведение родов в периоде изгнания

В этом периоде наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых оболочек, справляются о ее самочувствии (нет ли головокружения, головной боли, расстройства зрения и др.), сосчитывают пульс, измеряют артериальное давление. Необходимо тщательное наблюде­ние за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг) и состоянием матки. Пальпацией определяют степень сокращений мат­ки и расслабление ее вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния пограничного кольца. Обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки (нет ли его истончения и болезненности).

В периоде изгнания проводят повторное наружное акушерское исследова­ние, чтобы выяснить продвижение предлежащей части по родовым путям. Третьим и четвертым приемами наружного акушерского исследования опре­деляют отношение головки к различным плоскостям малого таза.

Головка во входе в малый таз большим сегмен­том. При наружном исследовании определяется, что головка на­ибольшей своей окружностью находится ниже плоскости входа в таз (опусти­лась в полость). Меньший сегмент головки прощупывается сверху. При влагалищном исследовании выясняется, что головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс недостижим, седалищные ости прощупываются легко. Головка согнута, малый родничок ниже большого, сагиттальный шов находится в одном из косых размеров.

Для контроля за поступательным движением головки в период изгнания пользуются методом Пискачека — Гентера.

При нормальном течении родов наблюдается последовательное продви­жение головки через родовые пути, она не стоит длительно в одной плоскости таза. Продолжительное стояние головки в одной и той же плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности. При длительном стоянии головки в одной плоскости возникает длительное сдавление мягких тканей родовых путей, мо­чевого пузыря с последующим нарушением кровообращения.

Во втором периоде родов следует выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги; опасность асфиксии плода в периоде изгнания значительно больше, чем в первом периоде родов, до излития околоплодных вод. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сер­дечных тонов плода; с целью наиболее точной оценки сердечной деятельности следует не только выслушивать, но и сосчитывать сердцебиения плода не реже чем каждые 10—15 мин. Полученные данные записывают в ис­торию родов.

Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выделений из влагалища. Появление отека наружных половых органов указывает на сдавление мягких тканей родовых путей. Кро­вянистые выделения могут сигнализировать о начинающейся отслойке пла­центы или о повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей. Примесь мекония к водам при головном предлежании является признаком ас­фиксии плода; гнойные выделения из влагалища свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.

В период изгнания роженицу укладывают на специальную кровать. Ро­дильные кровати имеют более или менее сложную конструкцию, но сходны в основном: они выше обычных (удобнее оказывать акушерскую помощь во втором и третьем периодах родов), причем высота регулируется по потребно­сти; можно поднимать и опускать головной конец и т. д. В случае необходи­мости ножной конец кровати вдвигают в головной; при этом таз роженицы располагается на краю кровати, ноги ее согнуты в тазобедренных и коленных суставах, наружные половые органы доступны для оказания акушерской помощи.

В периоде изгнания роженица лежит на родильной кровати в удобном для нее положении на спине. К концу периода изгнания роженица лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Головной конец кровати приподнимают; возвышенное положение верхнего отдела туловища облегчает потуги, что способствует более легкому прохождению предлежащей части плода через родовой канал.

С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Под крестец роженицы подкладывают валик; при этом выпрямляется позво­ночник, что способствует лучшему использованию изгоняющих сил; головка направляется больше кпереди и меньше напирает на промежность. Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием роженицы, родовой деятельностью и продвижением головки. Роженице объясняют, как ей нужно вести себя при оказании помощи; следует научить ее правильно ды­шать, регулировать потуги по совету врача (акушерки), упираться ногами и др. Как только головка прорезалась (не уходит вглубь после потуги), при­ступают к акушерскому пособию — приему родов. Помощь необходима, по­тому, что прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и производит пере растяжение его. Головка подвергается сдавлению со сторо­ны стенок родового канала. В связи с этим у роженицы может возникнуть разрыв промежности, а у плода — нарушение мозгового кровообращения.

Поэтому при акушерском пособии следует: а) защищать промежность от повреждений; б) бережно выводить плод из родовых путей, охраняя его от не­благоприятных воздействий. Для выполнения этих задач необходимо соблю­дение следующих условий.

1. Прорезывающаяся головка должна продвигаться медленно и постепен­но. Постепенное прорезывание головки способствует растяжению тканей про­межности без повреждений.

2. Головка должна прорезываться наименьшим (для данного предлежания) размером. Чем меньшей окружностью прорезывается головка, тем меньше она растягивает промежность. Необходимо учитывать, что при прорезывании наименьшим размером головка меньше сдавливается стен­ками родового канала. При переднем виде затылочного предлежания наименьшим размером является малый косой (9,5 см, окружность 32 см). Этим размером головка должна проходить через вульварное кольцо.

Врач (акушерка) стоит справа от роженицы и начинает оказывать помощь с самого начала прорезывания головки (во время врезывания всякие манипу­ляции излишни): а) сдерживает чрезмерно быстрое продвижение головки, спо­собствуя постепенному прорезыванию ее; б) предупреждает преждевременное разгибание головки. Задерживая преждевременное разгибание головки, спо­собствует ее прорезыванию в согнутом состоянии.

Прием родов при головном предлежании состоит из следующих моментов.

1. Регулирование продвижения прорезывающейся го­ловки. Три пальца правой руки располагают на прорезывающейся головке. Касаясь головки пальцами во время потуги, задерживают быстрое продвиже­ние головки и предупреждают ее преждевременное разгибание. Если при сильных потугах правая рука не может задержать быстро продвигаю­щуюся головку, помогают левой рукой. Для этого кисть левой руки располагают на лобке, ладонной поверхностью концевых фаланг пальцев осторожно надавливают на головку, сгибая ее в сторону промежности и сдерживая ее стре­мительное продвижение.

В паузах между потугами пальцы левой руки остаются на головке, а пра­вая рука устраняет растяжение тканей в заднебоковых отделах Бульварного кольца, производит так называемый заем тканей. Для этого в паузах между потугами ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося за­тылка; кроме того, менее растянутые ткани переднего отдела Бульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности, чем устраняет­ся ее избыточное растяжение. Как только начинается новая потуга, «заем тка­ней» прекращают и вновь задерживают быстрое прорезывание и преждевре­менное разгибание головки.

2. Выведение головки. Когда затылок родится, и область подзатылочной ямки упирается в нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться. С этого момента и до выведения всей головки рожени­ца дышит ртом, руки ее сложены на груди. Ритмичное глубокое дыхание (без задержки) ртом помогает преодолеть потугу. Роженице следует еще раз объяснить смысл запрещения потуг и необходимость выполнения всех других рекомендаций.

Осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них боковые края Бульварного кольца. После этого головку захватывают всей левой рукой и по­степенно осторожно ее разгибают, в то же время, правой рукой сводя с голов­ки ткани промежности. При постепенном разгибании над промеж­ностью сначала показываются лоб, лицо и подбородок. При освобождении затылка и теменных бугров растяжение промежности достигает высшей сте­пени. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, по­явление трещин), производят перинеотомию. После рождения головки прове­ряют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода. Если обвитие имеется, петлю, пуповины осторожно натягивают и снимают с шеи через головку; если же пуповину с головки снять не удается, ее перерезают между двумя зажимами.

3. Освобождение плечевого пояса. Родившаяся головка пово­рачивается лицом к правому или левому бедру матери (в зависимости от по­зиции). Если наружный поворот головки задерживается, роженице предла­гают потужиться; во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки; плечики встают в прямой размер таза и про­щупываются через вульварное кольцо. Прорезывание плечиков требует осо­бенного Внимания потому, что при этом происходит значительное растяжение мягких тканей и может наступить разрыв промежности. Во время прорезыва­ния плечевого пояса самостоятельно прорезавшееся переднее плечико прижи­мают к лобковой дуге и после этого осторожно сводят промежность с задне­го плечика. Если самостоятельное прорезывание плечевого пояса задержи­вается, разрешается следующий прием. Головку захватывают обеими руками таким образом, чтобы ладони легли на область ушей (концы пальцев не должны касаться шеи плода, потому что при этом возникает опасность сдавливания сосудов и нервов). За­тем головку осторожно оттягивают книзу до тех пор, пока переднее пле­чико не подойдет под лобковую дугу. После этого головку при­поднимают кверху и над промежностью выкатывается заднее плечико. Вывести заднее плечико можно и следующим приемом: головку захватывают левой рукой отводят кверху, правой рукой спекают с плечиков ткани промежности. Если этими приема­ми вывести плечики не удается, вво­дят указательный палец со стороны спины в подмышечную впадину пе­реднего плечика; роженице предлага­ют потужиться и в это время подтя­гивают за плечико, пока оно не по­дойдет под лобковую дугу. Затем освобождают заднее плечико.