Методические рекомендации к практическому занятию с дисциплины “Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией ” для преподавателей (стр. 7 )

Оперативные вмешательства при остром холецистите делятся на экстренные, срочные и отсроченные операции.

Экстренные операции проводятся в течение первых суток с момента поступления (перфоративний холецистит, перитонит и при тяжелой нарастающей интоксикации в связи с желтухой, гнойным холангитом).

Срочную операцию делают в течение 24-48 ч с момента вступления, если начатая консервативная терапия оказалась неэффективной.

Отсроченные операции проводятся через 2-3 недели после острого приступа и консервативного лечения.

Основной операцией при остром холецистите является холецистэктомия. Операция по поводу острого холецистита имеет целью ликвидировать очаг воспаления в брюшной полости, восстановить проходимость желчных путей.

Холедохотомия (вскрытие холедоха)

Показания: наличие желтухи, камни в желчном протоке, сужение желчных протоков, широкий холедох диаметром 1,5 см, наличие мелких камней, желтуха в анамнезе.

Холедоходуоденастомия

Показания: широкий холедох, стриктуры, неудаляемый, вклиненный в большой дуоденальный сосок камень, мелкие камни общего желчного протока, холангит

При очень тяжелом состоянии больных производят Холецистостомия.

Питание после операции начинается на 2-3 день. С 4-5 дня после операции разрешается садиться, а затем вставать.

Семейному врачу необходимо запомнить, что ранняя госпитализация является непременным условием успешного лечения больных с острым холециститом. При острых болях в животе не следует вводить обезболивающих средств. Назначение морфия противопоказано.

Задержка с госпитализацией больного опасна тем, что в первые сутки после начала острого холецистита в ткани печени выявляются дистрофические изменения.

Больных с обтурационной желтухой следует госпитализировать ранее.

Фитотерапия при желчнокаменной болезни возможна лишь при отсутствии осложнений, если нет прямых показаний к оперативному лечению. Применяют барбарисы, бессмертник, землянику, кукурузные рыльца, крушина, пижма, чистотел, корень шиповника и т. д.

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки посвятили многие свои работы , , Петров, Малт, Кузин и другие.

Перфорация является одним из самых опасных и распространенных осложнений язвенной болезни. Занимает 4 место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости. Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным разных авторов, в 6-20% случаев, отсутствие язвенного анамнеза встречаются у 5-10% больных молодого возраста. Среди больных с прободной язвой мужчины составляют 95%. Чаще встречается у лиц в возрасте 20-50 лет (80%), старше 60 - в 4,2%.

Перфорация может наблюдаться в любом возрасте, даже у новорожденных. Прободение язвы происходит в любое время года, но чаще весной и зимой. Возможно, что такая сезонность связана с особенностями питания.

Прорыв может произойти в любое время суток.

Факторы, способствующие прободения язвы:

• употребление алкоголя;

• обильная еда;

• физическое напряжение;

• нервное перенапряжение (стресс);

• после зондирования желудка.

Поскольку прорыв является не самостоятельным заболеванием, а осложнением язвенной болезни, следует ожидать, что в анамнезе больного с прободной язвой можно без особого труда обнаружить указания на типичные для язвенной болезни жалобы в прошлом. Существуют бессимптомные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки («немые»), проявляющиеся клинически в момент прорыва.

У больных старше 60 лет очень часто отсутствует язвенный анамнез или он оказывается коротким. Собирая анамнез, нужно настойчиво добиваться сведений о периоде, предшествовавшем прорыву: была ли изжога? Принимал больной соду или нет? Течение болезни и симптомы зависят от локализации прорыва. Прободное отверстие при язве желудка больше и оказывается прикрытым реже, чем прободное отверстие при язве двенадцатиперстной кишки.

Больной с прободной язвой причисляется к разряду хирургических, потому что для спасения его жизни необходима экстренная операция, способная устранить перитонит и причину его возникновения.

Клиника перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По мнению (1972 г.), в клинической картине прободной гастродуоденальной язвы целесообразно выделение трех периодов.

I. Период «острого живота» (шока или перфорации). Продолжительность 6-8 ч. Эта стадия, по словам Мондора, является самой легкой для диагностики и самой благоприятной для лечения при условии срочной операции.

Боль - внезапная, жестокая, болезненная. Каждый больной описывает боль по-своему, но чаще: «Ножом ударило под ложечку», «страшно кольнуло», «что-то лопнуло», «удар кинжалом в живот». Нередко больные говорят, что через невыносимую боль теряли сознание и падали.

Боли обычно локализуются в эпигастрии или правом подреберье, продолжаются 2-3 ч, иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу (симптом Элеккера, или «френикус-симптом»).

Обзор. Больной лежит на спине или на правом боку с приведенными к животу ногами. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражение лица испуганное.

Больной стонет, пульс в первые часы жидкий (вагус-пульс), до 50-60 ударов в минуту.

В конце фазы шока брадикардия начинает сменяться учащением пульса.

АД в течение первой фазы остается пониженным, но уже через 1,5-2 ч может нормализоваться. Снижение давления зависит от быстрого развития и веса перитонита. Неустойчивым оказывается артериальное давление у пожилых и старых больных.

Температура нормальная.

Дыхание в первой фазе ускоренно до 25-30 в минуту. Попытка больного вдохнуть глубже приводит к резкому усилению болей в животе.

После прорыва больной испытывает жажду. Передняя брюшная стенка в начале заболевания неподвижная, не принимает участия в дыхании, втянута.

Пальпация. Прикосновение к животу вызывает значительную болезненность в надчревной области, правом подреберье и ближе к средней линии. Главным симптомом является резкое напряжение брюшной стенки, «мышечная защита».

Пальпация напряженного живота болезненна. Напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга относятся к самому начальному периоду, позже по мере изменения клинической картины меняется и степень напряжения, и зона обнаружения симптома Щеткина-Блюмберга.

При перкуссии живота определяется сильная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Очень часто удается установить исчезновение печеночной тупости, тимпанит, высокий коробочный звук над печенью.

Этот симптом вызван тем, что в момент прободения язвы через отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке в брюшную полость выходит не только жидкое содержимое, пища, но и воздух, который направляется вверх. Воздух располагается под диафрагмой, над печенью.

Чем больше воздуха проникло в брюшную полость, тем более выразительным будет этот симптом. Но отсутствие этого симптома ни в коем случае не может служить основанием для исключения прорыва. В более поздний период при перкуссии живота определяется притупление в отлогих частях.

При исследовании прямой кишки пальцем определяется болезненность прямокишечного пузырного углубления у мужчин, прямокишечно-маточного у женщин (симптом Куленкампффа).

II. Фаза «мнимого благополучия» (8-12 ч), улучшения. Именно в этой фазе особенно часты диагностические ошибки, из-за которых больной поздно госпитализируется. Эту фазу совершенно справедливо называют «предательской».

Острые, нестерпимые боли уменьшились, стали не такими резкими.

Больной как бы приходит в себя, ему начинает казаться, что еще немного - и «все наладится». Дыхание свободное, глубже. Лицо не выглядит бледным. Субъективное улучшение обманчивое. Процесс в брюшной полости продолжается и распространяется, о чем свидетельствуют многие признаки. Через 5-6 ч температура поднимается до 37,5-38 ° С.

Чем больше времени прошло, тем чаще пульс, тем заметнее несоответствие между частотой пульса и температурой («ножницы»).

Артериальное давление снижается. Дыхание учащенное, язык становится сухим.

Отмечается вздутие живота.

При пальпации - выразительная ригидность, но уже не доскообразный живот. Напряжение выражено в правой подвздошной области не менее, чем в верхних отделах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При ректальном исследовании всегда определяется резкая болезненность.

III. Третья фаза (перитонит) - 24 ч и более. Состояние больного тяжелое: запавшие глаза, синюшность губ, лица, частое и поверхностное дыхание, жажда, непрекращающаяся боль в животе. Скорость развития перитонита зависит от количества желудочного содержимого, его кислотности, вида бактерий, величины прободного отверстия, локализации, возрастной патологии, сопровождающей группы.

Температура тела - до 38-39 ° С, пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление снижено.

Вздут, напряжен, болезненный живот. Положительные симптомы раздражения брюшины.

У некоторых больных удается обнаружить предшествующую прорыву предперфорационную симптоматику, характеризующуюся значительным усилением боли под ложечкой и тошнотой, появлением рвоты. Названные симптомы являются свидетельством обострения воспалительного процесса в зоне язвенного дефекта. Данное обстоятельство располагает к возникновению прорыва. Благоприятным обстоятельством этого осложнения служит повышение внутрижелудочного давления, обусловленного рвотой и физическим напряжением.

Известны случаи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки («немая» язва), впервые проявляется прорывом. Мнение об отсутствии язвенного анамнеза отражает не истинную частоту «немых» язв, а частоту неумело собранных данных.

В 3-4% всех наблюдений отмечаются случаи атипичных перфораций (прободения язвы, расположенной внебрюшинно, на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка или на задней стенке).

Содержимое желудка поступает не в свободную брюшную полость, а забрюшинно или сальниковую сумку. Не наблюдается сильных болей и резкого напряжения брюшной стенки, как при типичной форме. Только в случаях гнойника или его прорыва в брюшную полость возникают показания к операции.

Диагностические ошибки обычно встречаются при атипичных перфорациях, прикрытых. Ошибки являются следствием поверхностно собранного анамнеза, небрежного обследования больного, неумении сопоставлять данные анамнеза и симптомы.