ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА (стр. 2 )

К 6-му месяцу жизни масса железы может несколько уменьшиться, отмечается снижение уровня тиреоидных гормонов. В последующем до 5 - 6-летнего возраста она быстро растет. Затем темпы роста ЩЖ замед­ляются вплоть до препубертатного периода, когда ее размеры и масса вновь быстро увеличиваются. Окончательное гистологическое строение железа приобретает после 15 лет.

Синтез тиреоидных гормонов складывается из двух процессов: захвата из крови и концентрации в ЩЖ ионов йода и образования из аминокислоты тирозина тиреоглобулина. При йодировании тиреоглобулина образуются тироксин и трийодтиронин.

Тиреоидные гормоны обладают широким спектром действия, вклю­чающим метаболические, физиологические и морфогенетические эффекты. Тироксин и трийодтиронин способствуют окислительному фосфорилированию, повышают теплопродукцию, контролируют синтез белков, в фи­зиологических количествах оказывая анаболическое действие, усиливают мобилизацию жира из депо и активируют липолиз, способствуют снижению уровня холестерина в крови, усиливают распад гликогена, стимулируют глюконеогенез и всасывание углеводов в кишечнике, оказывая в целом гипергликемизирующее действие, влияют на водно-электролитный баланс, обмен витаминов и т. д.

Основные жизненные функции человека зависят от функции ЩЖ, так как ее гормоны влияют на активность всех органов и систем. Наиболее выражены активация симпатико-адреналовой и сердечно-сосудистой сис­тем, что обусловливает гипердинамическое состояние системы кровообра­щения. Большое влияние тиреоидные гормоны оказывают на функцию высших отделов ЦНС, в частности на психические процессы. Тиреоидные гормоны воздействуют на кроветворение, стимулируя гемопоэз, на пи­щеварительную систему, усиливая сокоотделение и повышая аппетит, на скелетную мускулатуру, печень, на другие эндокринные железы (поло­вые, надпочечники и др.), а также являются мощными иммуномодуляторами.

Важное значение тиреоидные гормоны (Т3 и Т4) имеют для процессов морфогенеза, так как они обладают дифференцирующим эффектом, опре­деляющим созревание. Их действие необходимо для развития организма, особенно в периоде эмбриогенеза и в раннем постнатальном периоде, когда идет формирование органов и систем. Тироксин и трийодтиронин опре­деляют нормальный рост, созревание скелета (костный возраст), нор­мальную дифференцировку головного мозга и интеллектуальное развитие, развитие кожи и ее придатков.

Специфическим стимулятором образования и секреции Т3 и Т4 является тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), находящийся под контролем гипоталамического тиролиберина.

Тиреокальцитонин регулирует фосфорно-кальциевый обмен, являясь антагонистом паратгормона (паратиреоидного гормона). Он защищает организм от избыточного поступления кальция, уменьшая реабсорбцию кальция в канальцах почки, всасывание кальция из кишечника и увеличивая фиксацию кальция в костной ткани. Продукция кальцитонина прямо зависит от содержания кальция в крови.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

При осмотре передней поверхности шеи можно составить представление о размерах щитовидной железы, которая в норме не визуализируется (степени увеличения см. ниже).

При пальпации ЩЖ необходимо обратить внимание на следующее. Размеры (в норме ЩЖ может пальпироваться, при этом размер ее доли не должен превышать размера ногтевой пластинки большого пальца руки больного). На основании данных осмотра и пальпации ЩЖ различают пять степеней ее увеличения:

I степень - ЩЖ не визуализируется и слабо прощупывается;

II степень - ЩЖ пальпируется и видна при полном разгибании шеи;

III степень - ЩЖ отчетливо видна при обычном расположении шеи («толстая шея» из-за заметного зоба);

IV степень - ЩЖ значительно увеличена и выходит за наружные края грудиноключично-сосцевидной мышцы;

V степень - сильно увеличенная ЩЖ деформирует и обезображивает контуры шеи.

Консистенция (в норме мягкоэластическая).

Характер поверхности (в норме гладкая).

Характер увеличения (диффузный или узловой).

Степень подвижности при глотании (в норме подвижна).

Наличие или отсутствие пульсации (в норме пульсация отсутствует).

Наличие болезненности (в норме безболезненна). Вначале производят ориентировочную пальпацию.

При специальном пальпаторном исследовании четыре согнутых пальца обеих рук помещают глубоко за задние края грудиноключично-сосцевидной мышцы, а большой палец - за ее передние края. Во время пальпации ЩЖ больному предлагают производить глотательные движения, при которых ЩЖ движется вместе с гортанью и перемещается между пальцами иссле­дующего.

Облегчить пальпацию можно путем надавливания на щитовидный хрящ с одной стороны, в результате чего доля ЩЖ смещается в противо­положную сторону. При альтернативном методе для пальпации ЩЖ следует встать позади ребенка, сидящего прямо, попросив его для расслабления мышц шеи наклонить голову слегка вперед и впра­во. Четырьмя пальцами левой руки осторожно смещают трахею вправо и размещают между трахеей и грудиноключично-сосцевидной мышцей, слегка ее отодвигая. При глотании правая доля ЩЖ ребенка смещается под пальцами исследующего. Те же действия повторяют при пальпации левой доли.

Перешеек пальпируют скользящими движениями пальцев в вертикаль­ном направлении над рукояткой грудины.

В норме щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется. Зобом называют любое увеличение щитовидной железы.

Примеры формулировки заключения

При осмотре ЩЖ не визуализируется и не пальпируется.- Норма.

При осмотре обращает на себя внимание сглаженность контуров шеи в передних отделах при полном ее разгибании. При пальпации опреде­ляются доли и перешеек ЩЖ плотной консистенции, неболезненные, с гладкой поверхностью. ЩЖ подвижна. Увеличение II степени.

Зоб возникает:

-  при компенсаторной гипертрофии железы в ответ на йодную недоста­точность вследствие наследственных механизмов нарушения биосинтеза или увеличенную потребность в тиреоидных гормонах, например у детей в пубертатном периоде;

-  при гиперплазии, сопровождающейся ее гиперфункцией (базедова бо­лезнь);

-  при вторичном увеличении при воспалительных заболеваниях или опу­холевых поражениях.

Для более точного определения формы, размеров, локализации и плот­ности ЩЖ выполняют ультразвуковое исследование, сцинтиграфию, тер­мографию. В случае необходимости проводят морфологическое изучение пунктата ЩЖ.

Для оценки функции ЩЖ применяют специфические и неспецифические методы исследования.

Неспецифические методы:

-  определение уровня холестерина в сыворотке крови (повышение уровня при гипотиреозе и снижение при тиреотоксикозе);

-  ЭКГ (тахикардия и повышение вольтажа зубцов при тиреотоксикозе, брадикардия и снижение вольтажа при гипотиреозе);

-  изучение костного возраста (замедление появления точек окостенения при гипотиреозе);

-  рефлексометрия - измерение скорости прохождения импульса по ахил­лову сухожилию (время прохождения удлиняется при гипотиреозе и уко­рачивается при тиреотоксикозе);

-  исследование основного обмена (снижение при гипотиреозе и повышение при тиреотоксикозе).

Специфические методы:

-  исследование гормонов (Т3, Т4, ТТГ) в сыворотке крови ребенка;

-  определение степени йодной недостаточности по уровню йодурии.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ

При проведении общего осмотра можно выявить ряд клинических при­знаков, отражающих изменение функции щитовидной железы.

Для гипотиреоза (недостаток тиреоидных гормонов) характерны: осип­ший голос, общая заторможенность, медлительность, сонливость, снижение аппетита, запор. Кожа бледная с темными пятнами, сухая. Характерно выпадение ресниц, бровей. Волосы на голове грубые, редкие. Лицо одутло­ватое, язык со следами зубов увеличен, выражена отечность туловища и. конечностей (отек плотный, пальцевые вдавления не остаются). Тургор тканей снижен, они холодны на ощупь. Отмечаются задержка развития скелета, отставание в росте, недоразвитие носоглазничной области (утол­щение основания носа), брадикардия.

При врожденном гипотиреозе обычными считаются большая масса тела при рождении, затяжная желтуха, позднее отхождение мекония и склон­ность к задержке стула, ослабление сосательного рефлекса, затрудненное носовое дыхание, сонливость, вялость, низкий тембр голоса при крике, длительное сохранение мышечного гипертонуса, в последующем - отста­вание в нервно-психическом развитии, усиливающееся при отсутствии лечения.

Гипотиреоидные состояния – гипотиреозы - разделяются на перифери­ческие (первичные) и центральные - вторичные (гипофизарные) и третичные (гипоталамические).

Периферический гипотиреоз возникает при врожденной гипо - и аплазии щитовидной железы, врожденной ферментопатии, приводящей к наруше­нию синтеза гормонов, при повреждении железы какими-либо патогенными агентами, недостатке необходимого специфического субстрата (йода), блокаде рецепторов.

Центральный гипотиреоз возникает при поражении гипоталамуса или гипофиза, когда нарушен синтез тиролиберина или ТТГ.

При тиреотоксикозе (усиление продукции тиреоидных гормонов) отмечается похудание при хорошем аппетите, повышенная возбудимость и раз­дражительность, гиперкинезы, повышение сухожильных рефлексов, дро­жание пальцев вытянутых рук, повышенная потливость, тахикардия, блеск глаз (симптом Краузе), широкие глазные щели (симптом Дельримпля), редкое мигание (симптом Штельвага; норма - в течение 1 мин 3-5 миганий), отставание верхнего века от радужки при движении глазного яблока сверху вниз (симптом Грефе), слабость конвергенции с отведением взгляда при попытке фиксации на близко расположенном предмете (симптом Мебиуса), гиперпигментация кожи век (симптом Еллинека), экзофтальм (пучеглазие).

Тиреотоксикоз наиболее часто развивается при диффузном токсическом зобе (базедова болезнь) и узловатом зобе, реже при аденоме и раке ЩЖ, аденоме гипофиза, наличии эктопических очагов продукции тиреоидных гормонов, передозировке тиреоидных гормонов.

ОКОЛОЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Околощитовидные железы (ОЩЖ) представляют собой овальные тель­ца с гладкой поверхностью размером 5 - 7 мм в длину и 2 - 4 мм в ширину и массой у взрослого человека 20 - 50 г. У большинства людей имеется 4 околощитовидные железы (две верхние и две нижние), которые распо­лагаются в рыхлой клетчатке между долями щитовидной железы и пище­водом.