История болезни

ГОУ ВПО

«Красноярский Государственный Медицинский Университет им. проф. -Ясенецкого».

Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО.

Заведующий кафедрой:

Проф.

История болезни

Ф. И.О. больного: , 57 лет

Диагноз: СД 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия

Диабетическая полинейропатия дистальная сенсорная

.

Курировала студентка 428 группы

Красноярск 2012

1.  ФИО

2.  Возраст 57 пол мужской

3.  Национальность русский

4.  Образование средне - специальное

5.  Место работы ГКБ №6

6.  Занимаемая должность Сварщик

7.  Адрес постоянного местожительства г. Красноярск пер. Тихий 5-49

8.  Полис ОМС есть

9.  Полис ДМС отсутствуют

10.  Дата поступления в клинику 10.07.2012

11.  Направлен участковым терапевтом

12.  Диагноз при направлении: СД 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации.

13.  Диагноз клинический: СД 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия

Диабетическая полинейропатия сенсорная форма

Сопутствующие заболевания: псориаз.

дата курации 20.07.2012.

Жалобы при поступлении:

Сухость во рту, жажду (до 3-4 л), частое и обильное мочеиспускание 10 раз (в том числе в ночное время 2 раза), боли и чувство онемения кончиков пальцев ног, сухость и зуд кожи.

Anamnesis morbi:

Диагноз поставлен впервые в 2008 году, в возрасте 52 лет, когда во время профилактического обследования в поликлинике обнаружено повышение уровня глюкозы в крови. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете, назначен СПП манинил по 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером). Однако, препарат регулярно не принимал и диету не соблюдал. На очередном медицинском осмотре 10.07.2012 повторно выявлено повышение уровня глюкозы в крови 10 ммоль/л. Около недели назад (03.07.2012.) появилась полидипсия (3-4 л), полиурия (в том числе в ночное время до 10 раз), снижение массы тела на 5 кг, чувство онемения кончиков пальцев ног, сухость и зуд кожных покровов, снижение остроты зрения. Направлен участковым терапевтом в эндокринологическое отделение ГКБ№6, для дальнейшего обследования и лечения. На момент курации в отделении первые сутки, проводится обследование.

Anamnesis vitae:

Родился в Красноярске, в полной семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел в 7 лет, закончил 8 классов, получил средне-специальное образование по специальности газоэлектросварщик. После прошёл срочную военную службу с 1972 по 1974гг. с 2000 года работает в ГКБ №6- сварщиком. Проживает в благоустроенной квартире с женой. Питание удовлетворительное, регулярное, 4 раза в день, допускает погрешности в диете. Спортом не занимается. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ, ангина. Психические, венерические заболевания, гепатит отрицает. Данных о других перенесенных заболеваниях не получено. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощён. Гемотрансфузий и операций не проводилось.

Вредные привычки: В течении 8 лет курил с 15 лет по 10 сигарет в день, с 23-летнего возраста не курит, употребляет спиртные напитки умеренно. Наркотики не употребляет.

Status praesens:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Голова правильной формы, среднего размера. Шея обычной формы. Телосложение нормостеническое.

Вес=83 кг

Рост=176 см

ИМТ=26

Кожные покровы и придатки кожи:

Кожа бледная, на нижних конечностях мраморная, тургор кожи снижен. Сухость кожи, шелушение на локтевой, подколенной областях с обеих сторон, боковых поверхностях брюшной стенки, расчесы.

Слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют, белесый налет на языке, миндалены не увеличины.

Развитие подкожно-жирового слоя чрезмерное, на животе места наибольшего отложения жира.

Лимфатическая система:

Подчелюстные лимфоузлы при пальпации d около 0,5 см., округлые, мягкие, подвижны не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненны, кожа над лимфоузлами не изменена. Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Костно-мышечная система без видимой патологии, мышечный тонус умеренный, болезненности мышц при пальпации не наблюдается. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена.

Конфигурация суставов не изменена, гиперемии кожи над ними, местного повышения температуры в области суставов не отмечается. Движения активные и пассивные в полном объеме, хруста, флюктуаций нет.

Глазные щели равномерные, подвижность глазных яблок не нарушена, двоений нет, анизокария отсутствует. Реакция зрачков на свет прямая, обоняние и слух сохранены, координации движений не нарушена.

Органы дыхания:

Осмотр: Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична. Ширина межреберных промежутков (1 см.) и направление ребер не изменены. Искривление позвоночника не наблюдается. Равномерное движений грудной клетки при дыхании. Тип дыхания - брюшной. Число дыхательных движений в минуту: 20. Дыхание ритмичное, поверхностное.

Пальпация: Болезненности при пальпации не отмечается. Резистентность грудной клетки сохранена, симметрична. Голосовое дрожание сохранено над всеми легочными полями.

Перкуссия:

Данные сравнительной перкуссии: при сравнительной перкуссии над всеми легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек легких спереди и сзади:

Высота стояния верхушки левого легкого сзади на 3 см. латеральней от остистого отростка 7 шейного позвонка.

Высота стояния верхушки правого легкого сзади на 3 см. латеральней от остистого отростка 7 шейного позвонка.

Высота стояния верхушки правого легкого спереди 2,5 см. над ключицей.

Высота стояния верхушки левого легкого спереди 3 см. над ключицей.

Ширина полей Кренига: по 4см. с обеих сторон.

Определение нижних границ легких: (вертикально)

Опознавательная линия	справа	Слева
L. parasternalis	V м/р верхний край VIр.	-
L. mediaclavicularis	VI ребро	-
L. axilaris anterior	VII ребро	VII ребро
L. axilaris media	VIII ребро	VIII ребро
L. axilaris posterior	IX ребро	IX ребро
L. scapularis	X ребро	X ребро
L. paravertebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Определение подвижности легочных краев на вдохе и выдохе:

Срединно-ключичная-5 см.

Средняя аксиллярная 7 см

Скапулярная 5 см.

Определение пространства Траубе: сохранено.

Аускультация:

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Бронхофония: не изменена, над всеми легочными полями шепотная речь выслушивается в виде недифференцированных звуков.

Органы кровообращения:

Осмотр и пальпация области сердца и сосудов: сердечного горба, видимой пульсации верхушечного толчка не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, положительный, нормальный по силе, высоты и резистентности, локализованный (шириной 2см). Сердечный толчок, симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 1см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Левая – на 0.5 см. кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя - на уровне верхнего края III ребра слева от грудины(по левой парастернальной линии).

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины в IV межреберье.

Левая - в V межреберье на 0.5 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Верхняя - на уровне верхнего края IV pe6pa по левой парастернальной линии.

Поперечник относительной сердечной тупости: справа в IV межреберье + слева в V межреберье

3+9=12 см.

Ширина сосудистого пучка: 6 см во II межреберье.

Нормальная конфигурация сердца.

Аускультация.

Аускультация сердца в 5 классических точках выслушиваются 2 тона: I тон – лучше выслушивается на верхушке, II тон – у основания. Тоны ясные, ритмичные, раздвоения и расщепления, дополнительных и патологических тонов нет. ЧСС – 70 ударов в минуту. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.

Пульс на аа, radialis dextra et sinislra синхронный, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный, 70 ударов в минуту. АД на a. brachialis dextra 120/80 мм. рт. ст., на a. brachialis sinistra 120/80 мм. рт. ст. Снижена пульсация на aa. dorsalis pedis.

При аускультации сонных, бедренных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются.

При осмотре вен нижних конечностей их патологических изменений не выявлено. При пальпации по ходу подкожных вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненная. Венозный рисунок не изменен.

Органы пищеварения:

Аппетит не снижен. Затруднений при глотании не отмечает. Язык обложен белесым налетом, не увеличен, сухой. Нитевидные и грибовидные сосочки языка хорошо выражены. Зев чистый. Миндалины не увеличены, слизистая их бледно-розового цвета.

Живот симметричный, увеличен за счет подкожно - жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. Состояние средней линии живота, пупка и паховой области без патологий. Подкожные вены не расширенны. Видимой перистальтики не наблюдается. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.

Ориентировочная поверхностная пальпация:

Напряжения передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц и белой линии, грыжевых выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Пальпация передней брюшной стенки безболезненна.

Глубокая скользящая методическая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости в виде гладкого, плотноватого, безболезненного цилиндра, толщиной 3см, слегка смещаемого на 2-3 см в обе стороны.

Слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости в форме гладкого безболезненного короткого (2 см) умеренно –упругого и слегка смещаемого на 2-3 см в обе стороны.

Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в области правого фланга, по краю прямой мышцы живота, в форме гладкого, безболезненного цилиндра, шириной 4 см, умеренно - упругого, слабо-подвижного.

Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в области левого фланга, по краю прямой мышцы живота, в форме гладкого, безболезненного цилиндра, шириной 4 см, умеренно - упругого, слабо-подвижного.

Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде поперечно расположенного гладкого безболезненного, упругого цилиндра, слабо-подвижного.

Нижняя граница желудка определяется перкуторно - аускультативным методом на 2 см выше пупка.

Большая кривизна желудка пальпируется ввиде плотного валика на 2 см выше пупка, привратник не пальпируется.

При перкуссии свободной жидкости не определяется.

При аускультации кишечника: выслушиваются перистальтические шумы разной интенсивности.

Печень:

При осмотре правого подреберья выпячивания не обнаружено.

Нижний край печени при пальпации плотный, ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Перкуссия. Размеры печени по Курлову:

L. mediaclavicularis dextra - 10 см.

L. mediana anterior - 8 см.

Левая реберная луга - 7 см.

Симптомы Ортнера, Курвуазье, Керра, и френикус - отрицательные. Точка болезненности желчного пузыря не определяется.

Селезенка: в положении на правом боку не пальпируется. Перкуторно определяется длинник селезенки – 7 см, поперечник – 5 см.(по X ребру).

Органы мочеотделения:

При осмотре поясничной области наличия припухлости, ассиметрии, гиперемии не выявлено. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних точек мочеточников отсутствует. Симптом XII ребра с обеих сторон отрицательный. Пальпация мочевого пузыря безболезненна.

Органы эндокринной системы:

Оволосение по мужскому типу. Пегментация кожи неравномерная (депегментированные пятна на месте разрешившихся псориатических очагов). При осмотре щитовидной железы увеличения нетю при пальпации пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Симптомы Мебиуса, Грефе, Кохера, Штельвага отрицательные, мелкий тремор вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Гирсутизм, евнухоидизм, вирилизм, феминизация отсутствует. Молочные железы в норме.

Представление о больном.

На основании характерных жалоб: сухость во рту, жажда (до 3-4 л), частое и обильное мочеиспускание (в т. ч. в ночное время до 2 раз); боли, чувство онемения кончиков пальцев ног, снижение зрения.

На основании данных анамнеза:

Избыточная масса тела, развитие СД после 40-летнего возраста. Не соблюдение диеты, не регулярного приема СПП. Выявления повышенного уровня глюкозы натощак - 10 ммоль/л.

На основании данных объективного обследования: Снижение тургора, сухость кожных покровов и языка можно думать о диагнозе: СД 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия

Диабетическая полинейропатия дистальная сенсорная

Для подтверждения данного диагноза необходимо провести следующий объем исследования:

1.  Анализ уровня глюкозы крови натощак

2.  ОАК

3.  Биохимический анализ крови

4.  Гликемический профиль

5.  ОАМ

6.  ЭКГ

7.  Консультация окулиста

8.  Консультация невролога

9.  Реовазография нижних конечностей

10.  Электронейромиография

11.  Доплерография

1. Анализ уровня глюкозы крови натощак = 10.2 ммоль/л

2. ОАК

Эритроциты – 5,0 * 1012 / л

Hb – 148 г/л

ЦП – 0,9

Лейкоциты –9 * 10 9 / л

СОЭ –12 мм/ч

Лейкоцитарная формула

Нейтрофилы:

Палочкоядерные 3 %
Сегментоядерные 63 %

Эозинофилы 2 %

Лимфоциты 30 %
Моноциты 2 %

3.Биохимический анализ крови:

Показатель		норма
Общий белок	55 г/л	55-88 г/л
Альбумины	31 г/л	35-55 г/л
Глобулины	24 г/л	20-35 г/л
Холестерин	9.4 ммоль/л	ниже 5.2 ммоль/л
ЛПНП	3,1 ммоль/л	ниже 2,2 ммоль/л
ЛПВП	0,7 ммоль/л	0,9-1,9 ммоль/л
Триглицериды	4.3 ммоль/л	менее 2.3 ммоль/л
Креатинин	58 мкмоль/л	40-100 мкмоль/л
Мочевина	5,9 ммоль/л	2,5-6,4 ммоль/л
Билирубин:
Общий	10.2 мколь/л	5.1-17 мкмоль/л
Прямой	3.0 мкмоль/л	1.7-5.1 мкмоль/л
Непрямой	7.2 мкмоль/л	3.4-12 мкмоль/л
АлТ	28	0-40
АсТ	30	0.1-40
С-пептид	2.2 нг/мл	0.3-3.66 нг/мл
Натрий	140 ммоль/л	135-145 ммоль/л
Калий	3.7 ммоль/л	3.5-5.7 ммоль/л

5. Определение гликозилированного гемоглобина 8 % (4-6 %)

6. Гликемический профиль

От 10.07.2012.

08.00	8.7 ммоль/л
11.00	10.7 ммоль/л
16.00	8.9 ммоль/л
01.00	9.0 ммоль/л
03.00	7.4 ммоль/л

7. ОАМ

количество 50 мл

цвет соломенно-жёлтый

прозрачность прозрачная

реакция слабо - кислая

уд. вес 1027

белок -

лейкоциты 4 в поле зрения

эритроциты -

слизь -

бактерии -

цилиндры единичные

сахар +

8.ЭКГ: ритм синусовый, 80 в минуту. Без патологии.

9. Консультация окулиста:

Исследование глазного дна: Дно бледновато-розовое, границы чёткие, артерии сужены. Наблюдаются венозные аномалии, мягких экссудативных очагов, расположенных парапапиллярно в поверхностных слоях сетчатки, множество ретинальных кровоизлияний, наличие шунтов, извитые мелкие сосуды.

Диагноз: Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия.

10. Консультация невролога: выявлено снижение температурной, болевой, тактильной чувствительности.

Заключение: Диабетическая полинейропатия дистальная сенсорная

Симметричная.

11. Реовазография нижних конечностей: Магистральный кровоток сохранен, нормотонус сосудов, отток сохранен.

12. Электронейромиография: признаки сенсорной полинейропатии

Нормальная электронейромиограмма

Электронейомиограмма при полинейропатии.

13. Доплерография. Магистральный кровоток по артериям н/конечностей не изменен.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

20.07.12 Состояние удовлетворительное, терапию переносит хорошо, гипогликемий нет. Жалобы на боли в ногах, пояснице. Об-но: в легких хрипов нет, 16 в минуту. Cor тоны ясные, ритмичные, чсс=72 в минуту, ад 130/80 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный, стул, диурез в норме. 21.07.12 За прошедшие сутки состояние стабильное, терапию переносит хорошо, гипогликемий нет. Жалобы на боли в ногах, пояснице. Об-но: в легких хрипов нет, 16 в минуту. Cor тоны ясные, ритмичные, чсс=70 в минуту, ад 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный, стул, диурез в норме. 26.07.12 Состояние стабильное, терапию переносит хорошо, гипогликемий нет. Жалобы на боли в ногах, пояснице. Об-но: в легких хрипов нет, 16 в минуту. Cor тоны ясные, ритмичные, чсс=70 в минуту, ад 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный, стул, диурез в норме.

Назначения 20.07.12 1. стол №9 2. режим – стационарный 3.Tab. Diabetoni MB 30mg 4 таблетки утром; 4. Sol. Pyracetamy 20%-50 в/в струйно; 5. Sol. Octolipini 600 mg+Sol. Natrii chloride 0,9% - 200.0 в/в 1 раз; 6.Sol. Maxidoli + Sol. Natrii chloride 0,9% - 200.0 в/в капельно; 7.Tab. Carbomezepini 0.2 по 1 таблетке на ночь; 8. Sol. Diclofenaci 3.0 в/м

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ.

, 57 лет, находился на стационарном лечении в ГКБ№6 в эндокринологичском отделении с 10.07.12. по 26.07.12 с диагнозм: Сахарный диабет II типа, средней тяжести, стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия. Диабетическая полинейропатия дистальная сенсорная.

Проведено обследование: ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови(АЛТ, АСТ, билирубин, ХС, мочевина, креатини, К, Na, о. белок, кетоновые тела), сахар крови, анализ мочи на ацетон и сахар, консультация окулиста, невропатолога.

Проведено лечение: стол№9, Tab. Diabetoni MB 30mg 4 таблетки утром; Tab. Enalaprili 10mg по 1 таблетки утром и вечером; Sol. Pyracetamy 20%-50 в/в струйно; Sol. Octolipini 600 mg+Sol. Natrii chloride 0,9% - 200.0 в/в 1 раз; Sol. Maxidoli + Sol. Natrii chloride 0,9% - 200.0 в/в капельно; Свечи ректально с цефиконом по 1 свечи на ночь; Tab. Carbomezepini 0.2 по 1 таблетке на ночь; Sol. Diclofenaci 3.0 в/м

На фоне лечения состояние нормализовалось. Сахар на 26.07.12: 5,3

Рекомендовано:

Наблюдение у эндокринолога, кардиолога, невропатолога, участкового терапевта по месту жительства. Стол №9 Самоконтроль гликемии. Контроль АД, ЧСС Tab. Diabetoni MB 30mg 4 таблетки утром Tab. Octolipini 300mg по 1 таблетке утром и вечером в течение 6 месяцев Tab. Enalaprili 10mg по 1 таблетки утром и вечером( Диован, Кордасол)