├───────────────────────┼──────────────┼──────────────────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────┼──────────────────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────┼──────────────────────────────────┤
├───────────────────────┴──────────────┴──────────────────────────────────┤
│Ф. И.О. сотрудника, которому должны быть отправлены результаты │
│исследования: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Адрес: │
├─────────────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────┤
│Телефон: │Факс: │Электронный адрес: │
├─────────────────────┴────────────────────┴──────────────────────────────┤
│Лаборатория Национального научно-методического центра по надзору за корью│
│(ФГУН "МНИИЭМ им. "): │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Ф. И.О. сотрудника лаборатории, получившего материал: │
├────────┬─────────┬──────────┬───────┬─────┬──────────┬──────┬───────────┤
│Образец │ Дата │Состояние │ Дата │ Тип │Результат │Приме-│ Дата │
│(N, тип)│получения│ образца: │анализа│теста│ анализа │чание │ передачи │
│ │ │ │ │ │ │ │результата │
├────────┼─────────┼──────────┼───────┼─────┼──────────┼──────┼───────────┤
├────────┼─────────┼──────────┼───────┼─────┼──────────┼──────┼───────────┤
├────────┼─────────┼──────────┼───────┼─────┼──────────┼──────┼───────────┤
└────────┴─────────┴──────────┴───────┴─────┴──────────┴──────┴───────────┘
Приложение 5
Карта эпидрасследования случая синдрома
врожденной краснухи (СВК)
Медицинское учреждение, направившее экстренное извещение: (роддом,
дом ребенка, больница и др.) __________________________________________
1. Место рождения _______________________ Дата родов _______________
Срок беременности _____________ Вес _________ Д/М
Роды срочные, оперативные, преждевременные, пр. _______________________
N истории родов ________
Клинические симптомы врожденного порока развития (указать какие):
┌┐ ┌┐
- А. пороки развития сердечно-сосудистой системы да └┘ нет └┘
- заболевания глаз (катаракта, глаукома, ретинопатия, микрофтальмия
┌┐ ┌┐
и т. п.) да └┘ нет └┘
┌┐ ┌┐
- ухудшение слуха, глухота да └┘ нет └┘
┌┐ ┌┐
- Б. тромбоцитопения да └┘ нет └┘ ┌┐ ┌┐
- поражение ЦНС (микроцефалия, другое - указать) да └┘ нет └┘
┌┐ ┌┐
- желтуха в течение 24 ч после рождения да └┘ нет └┘
┌┐ ┌┐
- запаздывание в развитии да └┘ нет └┘
┌┐ ┌┐
- множественные дефекты развития да └┘ нет └┘
┌┐ ┌┐
- другие дефекты да └┘ нет └┘ (описать)
Дата выписки (перевода) ________________
Дата госпитализации __________ Место госпитализации ___________________
Дата и место смерти _______________ Причина смерти ____________________
┌┐ ┌┐
Аутопсия проведена да └┘ нет └┘ Данные аутопсии _______________________
2. Ф. И.О. матери ______________________________________________________
Возраст ___________ Адрес _____________________________________________
Место работы (профессия) ______________________________________________
Местная, приезжая _____________________________________________________
Анамнез (болела краснухой, указать дату) ________ Краснуха подтверждена
┌┐ ┌┐
лабораторно да └┘ нет └┘ Дата _________ Дата вакцинации против краснухи
__________ Дата ревакцинации против краснухи ___________
Число беременностей в анамнезе ______________ число родов _____________
Дата постановки на учет в ж/к (срок беремен.) _________________________
Инфекционные заболевания в период беременности ________________________
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 |
