Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации младшего научного сотрудника ЯНЦ КМП СО РАМН внедрены в практику работы МУ «Якутская городская клиническая больница». Проведен ряд мероприятий по улучшению качества оказания медицинской помощи больным острым ИМ (акт от 17 июля 2009г.). А также внедрены в практику работы МУ «Станция скорой медицинской помощи Городского округа г. Якутск» (акт от 17 апреля 2010г.). Выделены в программах повышения квалификации врачей разделы, акцентирующие внимание на максимально быструю диагностику и госпитализацию больных с инфарктом миокарда по данным программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 в журнале, входящем в перечень ВАК.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Все материалы получены и обработаны лично автором. Автором лично проведен набор материала в течение 2004 – 2006гг. Все результаты исследования обработаны и проанализированы автором. При непосредственном участии автора сформулированы положения, выводы, практические рекомендации, являющиеся логическим завершением проведенного исследования.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из 6 глав - введение, обзор литературы, «Дизайн и методы исследования», 3 главы собственных исследований, обсуждение полученных данных, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографического указателя литературы, включающего 270 источника, в том числе 87 работы отечественных и 183 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 4 рисунками.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Дизайн исследования

Материал и методы исследования

Работа по программе ВОЗ «РОИМ» была организована в соответствии с требованиями протокола [WHO 1974, 1985]. В исследование были включены все случаи ИМ, подозрения на него и случаи внезапной смерти среди населения в возрасте 25-64 лет, зарегистрированные в г. Якутске (численностью около 300 тыс. жителей) за 3 – летний период (с 01.01.2004г. по 31.12.2006г.)

При организации работы по программе ВОЗ «РОИМ» были учтены все требования протокола программы [WHO 1974, 1985]. В соответствии с протоколом при подозрении на ИМ врачом регистра заполнялась карта регистрации ИМ в стационаре на основании клинической картины, данных серии ЭКГ, активности ферментов сыворотки крови, а также результатов аутопсии. У выживших больных спустя 28 дней от начала заболевания врачом регистра проводилось повторное обследование. При этом анализировалась вся доступная медицинская документация (история болезни, ЭКГ - динамика, лабораторные данные амбулаторные карточки, карты вызовов СМП). На основе вышеизложенного производился выбор диагностической категории: ОИМ или ВИМ. В манифестации ИМ учитывалась клиническая картина заболевания. Типичным клиническим проявлением считался болевой синдром с локализацией боли за грудиной, без иррадиации или с иррадиацией в нижнюю челюсть, шею, левое плечо, в верхнюю часть живота и т. д., устойчивый к нитроглицерину, продолжительностью более 20 минут; характер боли обычно острый. Клиническую картину считали не типичной при возникновении других манифестаций ИМ: болевой синдром другой локализации, одышка, чувство удушья, резке снижение артериального давления, резкая слабость, нарушение ритма, острая левожелудочковая недостаточность. В анамнезе у больных выясняли наличие следующих заболеваний: 1) ИМ, если таковой имел место в прошлом; получали подтверждение на основе данных амбулаторной карточки, истории болезни, имеющихся в поликлинике, либо в стационаре; 2) стенокардия напряжения (по мнению врача, под наблюдением которого находился больной: врач регистра, участковый врач, врач стационара), имеющая место еще до 28 – дневного периода, предшествующего возникновению ИМ; 3) церебрально – сосудистые случаи: получали подтверждение на основе медицинской документации из поликлиник, либо стационара. Неврологические последствия также служили подтверждением церебрально – сосудистого случая (гемипарез, гемиплегия и т. д.) 4) перемежающаяся хромота: данное заболевание регистрировали, если при ходьбе возникали боли в икроножных мышцах (одной или обеих ног), которые при остановке или замедлении исчезали в течение 10 минут; 5) сахарный диабет: получали подтверждение из медицинской документации поликлиник, либо стационаров; если наличие заболевания подтверждалось текущим состоянием, как например, продолжающаяся терапия инсулином или гипергликемия, рассматривали данный случай как подтвержденный; 6) артериальная гипертония: данное заболевание регистрировали при подтверждении его медицинской документацией поликлиник либо стационаров; 7) прочие ССЗ: указывали любое имеющееся заболевание. Изучали медицинскую документацию врачей СМП, поликлиник и стационаров для выяснения состояния больных в момент первого медицинского осмотра. Исходя из инструкций ВОЗ, под повторным инфарктом миокарда понимали те случаи, когда острый инфаркт миокарда возникал через 28 дней или позже от предыдущего. Если в течение 28 дней возникает вновь острый инфаркт, то он регистрируется как осложнение. ЭКГ регистрировали в 12 отведениях по Вильсону. Изменения классифицировали на «определенные» или «вероятные» в соответствии с протоколом программы. Для установления категории «вероятные» изменения требовалось интерпретировать, по крайней мере, две записи ЭКГ, а для категории «определенные» изменения было достаточно обнаружить патологический зубец Q на единственной ЭКГ. Прочими изменениями считали параметры, не соответствующие категориям «определенные» и «вероятные», нарушения ритма в записях ЭКГ, которые во всех прочих отношениях не имели отклонений от нормы. Под патологическим повышением уровня подразумевали концентрацию одного из ферментов, превышающую верхнюю границу нормы (принятой для данной лаборатории, где выполнялось исследование) в 2 раза в течение 72 часов от начала заболевания. Если этот уровень не достигался, то уровень ферментов считали сомнительным. При проведении аутопсии выделялись следующие категории: 1) свежий ИМ, который включал либо район недавнего некроза, либо разрыв сердца; 2) острая окклюзия одной или нескольких коронарных артерий (недавний тромбоз, эмболия, кровоизлинияние в атеросклеротическую бляшку); 3) резкий стеноз (более 50%) хотя бы одной из коронарных артерий; 4) постинфарктные рубцы в миокарде (более 0,5см). Другой важной группой случаев, в которых следовало непременно думать о возможности развития ИМ, являлись внезапно умершие ненасильственной смертью. Учитывая, что у подавляющего большинства умерших летальный исход наступал до прибытия врача, опрашивались родственники, свидетели смерти, если таковые имелись. Учитывая рекомендации ВОЗ, внезапной смертью считали смерть, наступившую неожиданно в течение 6 часов у здорового человека или больного, находившегося в удовлетворительном состоянии. При определении острого отравления алкоголем использовали заключения судебно – медицинских экспертов. Острым отравлением алкоголем считали, если в крови умерших внезапно определялось более 3,5 мг % алкоголя (фотокалориметрический метод).

На основании данных серии ЭКГ, активности ферментов сыворотки крови, клинической картины, а также результатов аутопсии, если она имелась, производился выбор диагностической категории. При этом строго следовали установленным определениям «определенный» и «возможный» ИМ [WHO 1974, 1985].

За 3 года исследования в г. Якутске (2004 – 2006гг.) было зарегистрировано 799 случаев ИМ в возрастной категории 25 – 64 лет. Полученные данные были обработаны по программе Statistica версия 6.0 (StatSoft, Inc.) с помощью статистического метода: критерии Пирсона, Фишера, таблицы сопряженности 2х2 с вычислением критерия Х2 для непараметрических данных. Достоверным считались различия показателей на уровне значимости p< 0,05.

Результаты исследований

При анализе диагностических категорий у некоренных жителей в возрасте 25 – 64 лет достоверно значимо преобладание категории ВИМ над ОИМ - 59,1 и 40,9% (p<0,001) соответственно (у женщин 68,7 и 31,1%, p<0,001; у мужчин 55,8 и 44,2%, p<0,05) (табл. 1). Частота встречаемости диагностических категорий ИМ показало, что в возрасте 35 – 44 лет имеет место преобладание ВИМ над ОИМ - 64,5 и 35,5% (p<0,05) соответственно. Такая же картина в возрасте 55 – 64 лет (оба пола - 62,7 и 37,3% (p<0,001); мужчины - 59,3 и 40,7% (p<0,01); женщины - 70,2 и 29,8% (p<0,001) соответственно).

У коренных жителей так же, как у некоренных, при анализе диагностических категорий в возрасте 25 – 64 лет достоверно значимо преобладание категории ВИМ над ОИМ для обеих полов - 60,9 и 39,1% (p<0,01) соответственно, а так же для мужчин и женщин в отдельности. Но в отличие от некоренных жителей среди коренных в молодых возрастных группах преобладает категория ОИМ, как у мужчин, так и у женщин. В старших возрастных группах такая же картина, как и у некоренных жителей.

Анализ структуры диагностических категорий (табл. 2) у некоренных жителей в возрасте 25 – 64 лет выявил достоверно значимое преобладание мужчин над женщинами (ОИМ 80,4 и 19,6% (p<0,001); ВИМ 70,2 и 29,8% (p<0,001) соответственно). Такая же картина и по возрастным группам независимо от этнической принадлежности. У мужчин некоренного населения в диагностической категории ОИМ выявлено преобладание возраста 55 – 64 лет над возрастом 35 – 44 лет (35,5 и 7,6%, p<0,01), и 25 – 34 лет (35,5 и 1,8%, p<0,001) соответственно. Так же достоверно значимо в возрасте 45 – 54 лет было выявлено больше мужчин, чем в 35 – 44 лет (35,5 и 7,6%, p<0,001) и 25 – 34 лет (35,5 и 1,8%, p<0,001) соответственно. В диагностической категории ВИМ также достоверно значимо выявлено, что мужчины в старших возрастных группах зарегистрированы чаще, чем в молодых возрастных группах (p<0,01, p<0,001).

Такая же картина и у коренного населения. Таким образом, начиная с молодых возрастных групп, растет количество заболевших, как у мужчин, так и у женщин независимо от национальной принадлежности.

Таблица 1

Частота встречаемости диагностических категорий ОИМ и ВИМ в зависимости от пола,

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5