Лекция № 3 Тема: Смешанные дистрофии (стр. 2 )

В норме пигмент не обнаруживается ни в клетках, ни в тканях. Увеличение количества билирубина в сыворотке кро­ви (гипербилирубинемия) с окраской кожных покровов и склер в желтый цвет (цвет желчи) называется желтухой. При этом все ткани, за исключением центральной нервной системы, окрашиваются желчными пигментами. Мозг остает­ся интактным в связи с наличием гематоэнцефалического барьера, который не пропускает желчные пигменты в ткань мозга. Однако этот барьер очень слабо выражен у новорож­денных, в связи с чем при желтухе ткань головного и спинно­го мозга новорожденных окрашивается, как и все остальные ткани, в желтый цвет. Особенно сильно при этом прокраши­вается желчными пигментами серое вещество подкорковых ядер (отсюда термин «ядерная желтуха»). Нервные клетки гибнут и сильно окрашиваются желчными пигментами.

Причины и механизм развития желтухи различны, что по­зволяет выделить три ее основных вида: 1) надпеченочная (ге­молитическая), 2) печеночная (паренхиматозная), 3) подпеченочная (механическая). Указанные виды желтух отличаются по оттенкам окрашивания кожных покровов и склер. Так, надпеченочная желтуха дает незначительную окраску тканей. Склеры едва желтоватые, лимонного цвета. Этот оттенок хо­рошо виден только при дневном освещении. Печеночная жел­туха придает коже и склерам желтовато-красный, шафрано­вый оттенок. Подпеченочная желтуха отличается зеленовато-желтым оттенком кожи и склер.

Надпеченочная желтуха возникает вследствие повышенно­го распада гемоглобина и накопления большого количества билирубина в плазме крови. Этот вид желтухи может быть врожденным или приобретенным. Врожденная гемолитиче­ская желтуха наблюдается при патологическом гемопоэзе с неправильным строением молекулы гемоглобина. При этом понижается осмотическая и механическая резистентность эритроцитов, что приводит к их разрушению с распадом ге­моглобина. Приобретенная гемолитическая желтуха наблю­дается чаще и возникает при:

1) переливании несовместимой крови;

2)  резус-конфликте между кровью матери и плода;

3)  разнообразных болезнях системы крови (гемобластозы и др.);

4)  острых инфекциях (возвратный тиф, малярия, сепсис);

5)  интоксикации гемолитическими ядами (мышьяковистый водород, бертолетовая соль);

6) массивных кровоизлияниях, геморрагических инфарктах в связи с избыточным поступлением билирубина в кровь из очага распада эритроцитов.

При надпеченочной желтухе билирубин усиленно выделяется кишечником, в связи с чем почки не испытывают токси­ческого действия желчных кислот.

Печеночная желтуха возникает при непосредственном по­ражении самих печеночных клеток. Этот вид желтухи наблюдается при таких инфекциях, как вирусный гепатит, желтая лихорадка, малярия, болезнь Вейля, иногда развивается при токсических гепатитах. При указанных патологических про­цессах гепатоциты подвергаются дистрофии, некрозу, пере­стают выделять желчь в желчные капилляры, в результате она попадает в лимфатическую систему. Это явление называ­ется парахолией, то есть неправильное, извращенное выделе­ние желчи. Следовательно, по механизму своего развития ге­патогенная желтуха является лимфогенной, так как секретируемая желчь поступает в лимфатические1 сосуды.

Подпеченочная желтуха (обтурационная, закупориваю­щая) возникает вследствие препятствия оттоку желчи по об­щему желчному или печеночным протокам. Препятствием к оттоку желчи могут служить: 1) новообразования по ходу протоков, 2) опухоль головки поджелудочной железы, 3) за­купорка желчных протоков камнями. Закупорка пузырного протока желтухой не сопровождается. Причиной механиче­ской желтухи при свободном оттоке может быть сгущение желчи (плейохромия).

Скопление желчи в капиллярах обусловливает их разрыв, излияние желчи в межуточную ткань, гибель ряда окружающих клеток (прямой некроз под действием желчных кислот) или атрофию печеночных клеток, сдавленных расширенными желчными капиллярами. В том и другом случае на месте по­гибших клеток развивается соединительная ткань, то есть возникает склероз или желтушный цирроз печени. При гибели капилляров желчь всасывается в кровь с развитием тяжелого отравления организма желчными кислотами (холемия), что ведет к снижению артериального давления, брадикардии, зуду кожи, головной боли, недомоганию. При фильтрации желчные кислоты поступают в большом количестве в канальцы почек, здесь они концентрируются. При этом клетки эпи­телия гибнут, в просвете канальцев образуются желчные ци­линдры (желтушный нефроз).

Своеобразную форму механической желтухи представляют случаи врожденной атрезии внепеченочных желчных путей. Вырабатываемые печенью желчные пигменты задерживаются в ней, растягивают и разрывают желчные капилляры. Желчь поступает в лимфатические сосуды или, изливаясь в ткань печени, вызывает в ней некробиотические изменения. Погиб­шая печеночная ткань замещается соединительной тканью с развитием билиарного цирроза.

Гематопорфирин — флюоресцирующий пигмент, сходный по своему строению с желчными пигментами. В небольшом количестве встречается в крови и моче. При накоплении в крови гематопорфиринов происходит бурое окрашивание ко­жи и костей. Моча приобретает вишнево-красный цвет.

Основными причинами увеличения содержания гематопорфирина в крови являются: 1) интоксикация (свинцом, сульфа­золом, барбитуратами), 2) авитаминозы (пеллагра), 3) пернициозная анемия, 4) некоторые заболевания печени5) врожденные дефекты нарушения обмена.

Гематопорфирины, являясь антагонистами меланина, сен­сибилизируют кожу к действию лучей. В результате на от­крытых частях тела возникают эритемы, пузыри, язвы на фо­не глубокой атрофии кожи. Могут развиться тяжелые ожоги, сопровождающиеся рядом расстройств со стороны органов пищеварения и нервной системы. Нередко развивается жел­туха.

Кроме описанной приобретенной гематопорфирии, сущест­вует врожденная порфирия, относящаяся к редко встречаю­щемуся наследственному заболеванию. Имеется две формы врожденной порфирии: эритропоэтическая и печеночная, от­личающиеся по механизму нарушения синтеза порфирина. При эритропоэтической форме порфирии развивается гемоли­тическая анемия, поражаются желудочно-кишечный тракт и нервная система. Порфирины накапливаются в селезенке, ко­стях, зубах, что придает им коричневую окраску. Моча при увеличении в ней содержания порфиринов приобретает жел­то-красный цвет. При печеночной форме порфирии отмечает­ся увеличение печени.

Малярийный пигмент, образующийся при малярии, явля­ется гемомеланином, близок по строению к гематину, образу­ется при разрушении инфицированных эритроцитов. Он со­держит железо, но не дает положительной реакции Перлса с образованием берлинской лазури, так как находится в свя­занном состоянии. Пигмент накапливается в телах паразитов — плазмодиев — в результате отщепления его от молекуры гемоглобина, используемого паразитом при своем развитии внутри эритроцитов.

Пигмент, попадающий в ток крови вместе с выходом меро-зоитов, фагоцитируется мононуклеарно-фагоцитарной систе­мой печени, селезенки, костного мозга, лимфатических узлов. Это способствует в связи с накоплением в них меланина уве­личению размеров и окрашиванию этих органов в темно-се­рый цвет. Серая пигментация сохраняется в течение длительного периода и по окончании болезни. Селезенка обычно при­обретает плотную консистенцию. В момент обострения маля­рии она становится дряблой, резко увеличивается (в 3—4 ра­за), что может привести к разрыву капсулы с массивным кровотечением. Костный мозг грудины, ребер, тел позвонков становится почти черным, чаще шоколадного цвета.

В случаях смерти от малярийной комы (характерно для тропической малярии) большое количество паразитов нахо­дится в центральной нервной системе, что сопровождается тяжелой интоксикацией. На фоне гиперемии в ткани мозга развиваются стазы, в просвете капилляров скапливается большое количество пигмента. Мозг, особенно серое вещест­во, становится дымчато-серым, что видно особенно хорошо при дневном освещении. Помимо отложения пигмента внутри капилляров мозга, появляются особые гранулемы Дюрка, представляющие собой узелковые разрастания клеток ней-роглии в виде розеток. В центре их виден очаг некроза и за­купоренный тромбом мелкий сосуд. Причина развития грану­лемы — расстройство кровообращения, характерное для ко­мы (токсико-инфекционный стаз) в связи с накоплением па­разитов и его воздействием на стенку мелких сосудов.

ЛИПИДОГЕННЫЕ ПИГМЕНТЫ

Основными представителями этой группы пигментов являют­ся липофусцин, цероид и липохромы. Липофусцин известен как пигмент изнашивания. Его образование свидетельствует о повреждении клеток свободны­ми радикалами и нарастании перекисного окисления липидов. На срезах тканей пигмент выявляется в виде нежных зерен желто-коричневого цвета. Липофусцин обнаруживается в клетках, подвергнутых регрессивным изменениям, например атрофии, наблюдающейся при старении и хроническом пато­логическом процессе. Особенно часто липофусцин определя­ется в печеночных клетках и кардиомиоцитах при истощении организма вследствие недостаточного питания или при старе­нии. В обоих случаях развивается бурая атрофия печени и миокарда.

Липофусцин представляет собой комплекс полимеров липидов и фосфолипидов с белками. Это свидетельствует о том, что липофусцин формируется в результате перекисного окис­ления липидов мембран клеточных органелл. Это подтверж­дает теорию, что свободные радикалы вызывают в процессе старения прогрессирующее изнашивание клеточных мембран Быстрое образование липофусцина у сравнительно; людей от алиментарного истощения связано с недостатком в пище антиоксидантов, которые препятствуют перекисному окислению липидов.

Липофусциноз бывает первичным (наследственным) и вторичным. Первичный липофусциноз характеризуется избирательным накоплением пигмента в клетках определенного органа (наследственный гепатоз, нейрональный липофусциноз).

Вторичный липофусциноз наблюдается у пожилых лиц при кахексии и при наличии хронических заболеваний.

Цероид - липопигмент, образующийся путем гетерофагии при резорбции липидов. В условиях патологии образование цероида отмечается при некрозе тканей, особенно в участках кровоизлияний.