Обстоятельства дела (стр. 2 )

В Истории родов № … из МУ ГБ род. отд. г. Н. на имя С.: «Поступила 27.01.20… г. в 10.50. Выбыла 03.02.20… г.. Проведено 7 к/д. Диагноз при поступлении: беременность 40 недель, острый гестоз, крупный плод, дрожжевой кольпит. Диагноз клинический: 1 срочные роды, ОАГА. Острый гестоз. Осложнение: угрожающий разрыв регидной промежности. Эпизиотомия. Анемия 1 ст. При поступлении 27.01.20… г. жалобы на боли тянущего характера внизу живота и пояснице. Акушерский статус: Матка круглая, в нормотонусе, безболезненная. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 140 уд/мин. Предлежащая часть прижата к входу в малый таз. Выделения влагалищные. Влагалищное исследование: НПО без особенностей. Промежность N. Шейка матки отклонена к мысу, «зрелая», до 2см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Крестцовая впадина емкая. Выделения влагалищные. Срок беременности и родов: по месяцам - 40 нед - 26.01.; по 1 явке - 39 нед. - 2.02.; по УЗИ - 28.07. - 14 нед -40-41 нед. - 26.01.; 28.09. - 23 нед. - 40-41 нед. - 25.02. Предполагаемый вес плода -3800,0, допустимая кровопотеря 330,0. Диагноз: беременность 39-40 недель, зрелая шейка матки. Головное предлежание плода. Крупный плод? О. гестоз. Хронический кольпит. Угрожаемая по иммуноконфликту. ОАГА. Заключение: подготовка к родам. План ведения родов: Предстоящие роды начать вести консервативно, с применением спазмолитических, обезболивающих средств. Проводить профилактику родовой деятельности, кровотечения в III периоде родов. При наличии осложнений создать гормональный фон и через 3 час начать родовозбуждение. Оперативные вмешательства по показаниям. 27.01. 23.00 час. Переведена с указанием на схваткообразные боли внизу живота с 21.00 часов. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 120/80. Матка в повышенном тонусе, б/б. Головка плода неплотно прижата ко входу в малый таз. С/б плода приглушено, ритмичное, 140 уд/мин. Выделения слизистые... проведено PV: влагалище нерожавшей, шейка матки расположена по проводной оси таза, укорочена до 1 см, мягкая, ц/к проходим для 2 исслед. пальцев. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, над входом в м/таз, подвижная. Мыс не достижим. Диагноз: Начало 1 периода срочных родов? Головное предлежание. Относительно крупный плод. О-гестоз. Хр. кольпит. Заключение: роды вести по ранее намеченному плану. На данном этапе в целях профилактики слабости родовой деятельности предоставить мед. сон - отдых. 27.01. в 4.00 час. – плодный пузырь вскрыт, излилось 100 мл светлых вод. 28.01. Схватки через 3-3,5 мин по 25 сек умеренной силы. Головка плода малым сегментом во входе в м/таз. С/б плода ритмичное 130 в мин. Выделения светлые. наблюдение. 28.01. в 11.00 состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 110/70. Схватки через 2-2.5 мин по 45 сек. Головка в полости малого таза. С/биение приглушено, ритмичное, 144/мин. наблюдение. в 11.30... потуги... по поводу угрозы разрыва промежности сделана эпизиотомия. В 11.55 часов родоразрешилась живой доношенной девочкой с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов, выложена на живот маме.... Через 5 минут самостоятельно отделился и выделился послед - осмотрен. Цел. Осмотр родовых путей. В зеркалах: ш/матки целая, эпизиотомия ушита кетгутом наложено 3 шва. Кровопотеря 200 мл. в 14.00 состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,9, пульс 68. АД 120/80. Матка плотная, кровотечения нет... 29.01.-3.02. состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 80. Молочные железы мягкие. Лактация умеренная. Лохии сукровичные умеренные. 3.02.20… г. выписывается домой в удовлетворительном состоянии без ребенка. Ребенок переведен в 1 детское отделение. Рекомендации даны. Диагноз клинический: 1 срочные роды. ОАГА. О. гестоз. Угрожающие разрывы ригидной промежности. Анемия 1 ст. Операции: эпизиотомия.. 3 шва. Эпикриз: 2 беременность, 1 срочные роды, плод – жен., 3840, Апгар 8/9, родился в головном предлежании, послед выделился самостоятельно, через 5 мин, кровопотеря 200 мл, 1 период родов – 9 ч. 30 мин.; 2 период родов 25 мин.; 3 период родов – 5 мин; безводный период родов 7 ч. 55 мин. Общая продолжительность родов 10 ч. Послеродовой период – без осложнений. Выписана домой без ребенка. Ребенок переведен в 1 детское отделение. Анализы: мазок на флору от 30.01.: лейкоциты и эпителий в большом количестве, флора – палочки обильно. Кардиотокография плода от 27.01.20… г. 13.48: Заключение: вариант нормы; нестрессовый тест положительный. К карте подшита обменно-уведомительная карта беременной из женской консультации г. Н. б/№ на имя С.: группа крови 0 (1), резус положительный; группа крови мужа А(2), резус отрицательный; Протоколы скринингового УЗИ от 28.09.20… г.: тазовое предлежание, 23 недели беременности, КСК норма; от 29.11.20… г. 31 неделя беременности, анатомия плода: боковые желудочки равные, большая цистерна не расширена, срез сердца – б/о; плацента – толщина норма, задняя локализация, количество околоплодных вод – норма, данных за врожденные пороки развития плода не обнаружено; в области шеи плода лоцируется петля пуповины, КСК норма; от 29.12.20… г.: определяется 1 живой плод в головном предлежании, шея свободная от пуповины, КСК норма; анализ крови от 08.06.20… г. и от 08.09.20… г.: реакция Кумбса непрямая отрицательна, иммунных антител системы АВО – нет.

В истории развития новорожденного № … из Центральной городской больницы г. Н. на имя матери С. (25 лет): ребенок родился 28.01.20… г. в 11.55, пол женский, родился живой, доношенный, масса 3840, рост 54, окружность головы 36, груди 35. оценка состояния новорожденного по шкале Апгар: 1 минута - сердцебиение 2, дыхание 2, окраска кожи 2, тонус мышц 1, рефлексы 1; 5 минута - сердцебиение 2, дыхание 2, окраска кожи 2, тонус мышц 1, рефлексы 2, оценка в баллах 8/9. Пороки развития - видимых нет. Ребенок переведен в отделение новорожденных 28.01.20… г. в 13.55 час. Состояние при переводе из родзала удовлетворительное, цвет кожного покрова розовый, крик громкий. На 1-й минуте выложена на живот мамы. Диагноз предварительный: новорожденность. Диагноз заключительный: перинатальное поражение ЦНС, синдром возбудимости, острый период. Первичный осмотр в родзале 28.01. через 7 минут. Общее состояние удовлетворительное, крик громкий. Кожные покровы чистые, розовые, в смазке. Видимые слизистые влажные, розовые. Пуповинный остаток в зажиме. Большой родничок 1,0х1,0см. Форма грудной клетки N. ЧД 42 в мин. Дыхание проводится по всем полям. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 142 уд/мин. Нервная система: мышечный тонус физиолог., рефлексы удовлетворительные. Органы брюшной полости б/о. отхождение мекония было. Мочеиспускание (-). Наружные половые органы по женскому типу. 28.01. в 14.00. Состояние удовлетворительное. ЧД 44, ЧСС 120. Кожа чистая, розовая. Мышечный тонус физиол., рефлексы удовл. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Противотуберкулезная вакцинация: мед. отвод, Энджерикс-В - привита. 30.01.20… г. клинический анализ крови: лейкоциты 18,5, эритроциты 5,99, гемоглобин 19,3, гематокрит 54,8; 29.01.20… г.: калий – 4,7, натрий – 140, хлор – 109, кальций 1,9 (норма 2-2,6), общий белок – 50,1 (норма 60-80), глюкоза – 4,5, общий билирубин 103,2 (норма 3,4-17,1), прямой – 13 (норма 0-3,4); 28.01.20… г.: рСО2 37,5, рО2 44,6, НСО3- 14,1, t СО2 15,3, АВЕ -13,6, sО2 71%, t Нв 19,6, FIО2 21%. 20.00 по вызову м/сестры: Состояние ребенка средней тяжести. Кожа чистая с цианотичным оттенком. Подстанывает. Дыхание пуэрильное, проводится по всем легочным полям. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот б/б. Клинический инкубатор, t по t тела, оксидом [02] -30%, в/в капельно: 10% глюкоза 60,0, 25% MgS04 l,0 - 4 мл/ч, КЩС: ph 7,20 pC02 37,5 p02 44,6, BE 13,6 НСОз 14,1, Hb 196, Ht 60, эр 5,9, Ле 8,3, тр 269. 50% анальгин 0,2 4.2%. сода 11,4мл, люминал 0,005 х 3р/сут; ЧДД 70-80, ЧСС 140. 24.00. Состояние средней тяжести за счет неврологического статуса. Гипертонус. Гиперестезичен. Кожа чистая, розовая. Крик громкий. Дыхание пуэрильное, проводится по всем легочным полям. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, б/б. Стул - меконий. Диагноз: транзиторное тахипноэ? 29.01.20… г. 7.00: В кувезе. В оксидоме. Кожа розовая, чистая. Гипервозбудимость сохраняется. Крик раздражительный. Дыхание пуэрильное, проводится по всем легочным полям. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, б/б. Стул - меконий. Мочился. 29.01.20… г. состояние средней тяжести ближе к тяжелому. В кувезе, под оскидомом с противоотечной смесью. Кожа чистая, розово-субэктеричная, микрогеморрагии на лице, пастозность мягких тканей. Короткая шея. При осмотре болезненный плач, начинает стонать, взгляд «болезненный». Отмечается гиперестезия, гипертонус мышц верхних, нижних конечностей. Рефлексы ослаблены. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Аускультативно поверхностное, проводится по всем легочным полям. Ритм сердца правильный. Живот мягкий, стула на осмотре н/б. Инфузионная терапия через периферические вены. V сут. жидк. около 70,0 мл/кг= 266,0. V per os через зонд около 150,0 мл. V инф 146,0 мл. КЩС: рН 7,23 рС02 22,1 р02 78 BE 17 нас 93 Hb 160 Ht 50 эр 4,6 Ле 10,4 тр 341. Метаболический ацидоз. Сода 4% - 13,6. Б/х крови: К 4,7 Na 140 С1 109 Ca 1,9 общ белок 50 сахар 4,5 Bi 103,0 ПВ 13 прирост за 23 часа 2,6 мкмоль/л (N) в коррекции не нуждается. Диагноз: травма ШОП? ИГЭП. Острый период. 13.00 часов учитывая состояние ребенка, необходимость длительной инфузионной терапии - закатетеризирована вена пуповины и инфузионная терапия продолжена через неё. 30.01.20… г. состояние стабильное с положительной динамикой. Спокойнее, ночь спал хорошо. Тахипноэ уменьшилось. Кожа чистая, розово-субиктеричная. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям. Живот мягкий. Стул желто-зеленый. Мочился мало. Инфузионная терапия продолжается... Обоснование диагноза: учитывая данные клинического наблюдения, осмотра у ребенка имеет место ПП ЦНС. Синдром возбудимости. Тахипноэ возможно как осложнение. 01.02. 5-е сут. Состояние средней тяжести, стабильное… Приложен к груди, грудь взял хорошо. Данных за СДГ нет... 03.02. 7-е сут. Состояние удовлетворительное. Сосет хорошо. Кожа чистая, розовая... для дальнейшей реабилитации переводится на ПНН 1 ДО по договоренности с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС. Синдром гипервозбудимости. Острый период.