Обстоятельства дела (стр. 3 )

В медицинской карте стационарного больного № … из городской больницы г. Н. на имя С., 20… г. р.: поступила 03.02.20… г. в 11.10 в 1 педиатрическое отделение с диагнозом: ПП ЦНС. Синдром возбудимости, острый период. Диагноз заключительный клинический: перинатальное поражение ЦНС, синдром гипервозбудимости. Первичный осмотр с зав. отделением: поступила для дальнейшего обследования и лечения. Анамнез жизни: ребенок от 2-ой беременности. Беременность протекала с токсикозом, анемией. Роды первые, срочные. По Апгар 8-9 баллов. Масса при рождении 3840, длина 54см. окружность головы 36, окружность груди 35. В первые сутки жизни на 7 часов жизни ухудшение состояния, ребенок стал подстанывать, болезненный раздражительный крик. Появилась одышка до 80 в мин. В первые сутки ребенку введен пупочный катетер. Начата инфузионная терапия, АБТ. В течение 3 суток состояние ребенка стабилизировалось. Ребенок приложен к груди, сосет грудь матери. Анализы крови в пределах возрастной нормы. В роддоме привит Энджерикс-В, ВЦЖ - мед. отвод. Объективно: Состояние средней тяжести за счет неврологической симптоматики. На осмотр реакция умеренно негативная. Плач болезненный. Отмечается скованность, легкий тремор. Голова округлой формы, БР практически закрыт, 0,3х0,3. Захождение костей черепа по сагиттальному шву. Отмечается с-м короткой шеи. Прав. телосложения. Достаточного питания. Рефлексы новорожденных вызываются, но с ног истощимы. Мышечная дистония с преобладанием флексорного гипертонуса. Наход-ся на грудном вскармливании. Кожные покровы розовые, суховатые. На передней брюшной стенке дефекты кож. Покровов (от лейкопластыря). Дыхание пуэрильное. ЧД 46 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120/мин. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Половые органы о сформированы по женскому типу. Стула при осмотре нет. Мочится адекватно. Диагноз: ПП ЦНС. С-м гипервозбудимости, острый период. Назначен план обследования и лечения: OAK в динамике, ОАМ, гормоны щитовидной железы, НСГ, УЗИ внутренних органов, АБТ продолжить до 10 дней (ампиокс), в\в капельно глюкоза 5%, физ. р-р, магнезия, о уходу за ребенком мать. Б/л не нужен. 06.02.20… г. состояние ребенка относительно удовлетворительное, заслуживает внимания неврологическая симптоматика: негативная реакция на осмотр, плач болезненный. Движения скованные в плечевом поясе. Рефлексы оживлены. Тонус мышц флексорный... Мама от лечения ребенка отказывается...7.02. температура 36,5. Состояние удовлетворительное, сосет грудное молоко охотно. Кожа розовая, теплая, умеренная скованность в верхнем плечевом поясе. Над легкими пуэрильное дыхание. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный. Живот мягкий, пупочная ранка под чистой корочкой. Физиологические отправления в норме. НСГ, УЗИ вн. органов, OAK, ОАМ в N. Мать под расписку уносит ребенка из отделения. Выписана. 07.02.20… г. Невролог: Жалоб мать не предъявляет. Анамнез: НСГ без патологии. При осмотре: сосет активно, крик громкий. Зрачки симметричны. Нистагма нет. Язык в ротовой полости по центру. Лицо симметрично. Легкая мышечная дистония, тонус несколько повышен в верхнем плечевом поясе. Сухожильные рефлексы D=S. Опирается на стопу. При возбуждении тремор конечностей. Диагноз: перинатальная энцефалопатия, острый период, с-м повышенной возбудимости. - Продолжить а/б терапию. Нуждается в дальнейшем стационарном лечении (антибактериальная, седативная терапия), - осмотр окулиста. Мать категорически отказывается от дальнейшей госпитализации, забирает ребенка из отделения под расписку. В карту вклеены: 1) Лист врачебных назначений, в котором: «3.02.-5.02.: ампиокс 190х2р, в/в капельно: 1) 5% глюкоза - 20,0, магнезия 0,6; 2) глюкоза 5% - 20,0 с вит С 1,0; 3) физраствор 0,9% 10,0; 2) УЗИ брюшной полости от 07.02.20… г.: «печень: контур четкий, ровный, диафрагма определяется четко, общая интенсивность эхосигналов обычная, подчеркнутости портальных трактов на периферии нет. Размеры: толщина правой доли 46, левой доли 23. Расположение сосудов N. Расширения внутрипеченочных протоков нет. Портальная вена N. Асцитической жидкости нет. Желчевыводящая система: желчный пузырь есть, овальной формы, размерами 29х8. Толщина стенки N. Состояние стенок обычное, содержимое гомогенное, холедох нерасширен. Особенностей нет. Поджелудочная железа: контур ровный, четкий, размеры N. Эхоструктура однородная, плотность обычная. Вирсунгов проток N. Особенностей нет. Мочевыделительная система: почки есть левая, правая, контуры четкие, ровные, размеры левая: 45х19, правая 43х21, форма овальная, аномалий нет. Селезенка: 6.2см, б/о. заключение: без УЗИ-патологии». 3) нейросонография от 07.02.20… г.: «смещения срединных структур нет. Рисунок борозд и извилин выражен хорошо. Пульсация мозговых сосудов активная. Ликворные пути проходимы. Эхогенность мозговой ткани нормальная. Повышения эхогенности нет... КТ-вырезки прослеживаются. Посторонних образований в полости желудочков нет.» 4) исследование крови на ЦМВ, краснуху, герпес от 06.02.20… г.: « обнаружены методов ИФА антитела Ig цитомегаловирусу, вирусу краснухи, вирусу простого гепреса.» 5) исследование крови на маркеры гепатитов от 07.02.20… г.: «результат в ИФА на HBs антиген отрицательный; результат в ИФА на а/т к вирусу геп. С отрицательный.» 6) «Я, С. от вакцинации БЦЖ своего ребенка отказываюсь, из отделения выписываюсь по собственной инициативе, за последствия отвечаю сама. 07.02.20… г.» Эпикриз: С., 28.01.20… г. р. переведена на 6–е сутки для лечения и обследования. Объективно: состояние средней тяжести за счет неврологической симптоматики. На осмотр реакция умеренно негативная, плач болезненный, отмечается скованность, легкий тремор, голова округлой формы, Большой родничок практически закрыт; 0,3х0,3 см, ОГ 34, о. груди 34. Захождение костей черепа по сагиттальному шву. Отмечается симптом короткой шеи. Правильного телосложения, достаточного питания. Рефлексы новорожденных вызываются, с ног – истощимы. Мышечная дистония с преобладанием флексорного гипертонуса. На грудном вскармливании. Кожные покровы розовые, сухие, на передней брюшной стенке дефекты кожных покровов от лейкопластыря. Дыхание пуэрильное, ЧДД 46, сердечные тоны ритмичные, ЧСС 120, живот мягкий, стул желтый, мочится адекватно. От дальнейшего пребывания в отделении мама отказалась, с рекомендациями выписана домой 07.02.20… г. Рекомендовано: консультация невролога через 1 мес.

В медицинской карте стационарного больного № … из городской больницы г. Н. имя С., 28.01.20… г. р.: Доставлена СМП 26.03.20… г. в 16.50 в 1 ДТО с диагнозом: ОРЗ, судорожный с-м. Выписана 28.03.20… г. Диагноз заключительный клинический: Менингоэнцефалит неясной этиологии. Внутренняя гидроцефалия. Внутриутробная инфекция. При поступлении жалобы: тонические судороги. Сегодня после 15 часов запрокидывала голову, парез взора, затрудненное дыхание, цианоз губ, конечности приведены, кисти сжаты в кулачки. Такое состояние в течение 2-3 минут. Повторно 3 раза в течение 3-х часов. Доставлена СМП. ... Без амбулаторной карты... на грудном вскармливании до 3 недель, затем смесь «Бона», сейчас дают гречневую, рисовую, геркулес – перемалывает самостоятельно, варит на коровьем молоке дома. Дают в течение 2-х недель, т. к. смесь срыгивала фонтаном. Получает глицин. Энджерикс в роддоме, БЦЖ не привита. Объективно: на осмотре тонические судороги, в\м реланиум 0,5, ребенок успокоился. Состояние средней тяжести. Телосложение правильное, пониженного питания, за 2 мес + 500,0. голова гидроцефалической формы, большой родничок 2х2см, выбухает. Бледная, легкая мраморность, опрелости на ягодицах, подмышечных областях, белые налеты в складках. Цианоз носогубного треугольника. В зеве - гиперемия дужек, носом дышит свободно. Склеры, конъюнктивы чистые. В легких дыхание пуэрильное, ЧД 30 в мин. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, ЧСС 130 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул - кашицеобразный, коричневый, однородный - осмотрен. Диурез N. Менингеальных знаков, грубой очаговой с-ки нет. Диагноз: ПП ЦНС, восстановительный период. ГТС, судорожный с-м. ВУИ? Кандидоз кожи. Гипотрофия 1-11 степени. OAK cito! С целью детоксикации, улучшения миркоциркуляции в/в ИТ... лазикс в конце инфузии... 26.03.20… г.: Невролог. Вызвана экстренно деж. врачом. Состояние ребенка тяжелое. Вялая, бледная, срыгивает. Поступила в связи с повторными судорожными состояниями дома. Температура - субфебрильная. Во время осмотра - беспокойная, кричит, сероватый колорит кожи, с мраморным рисунком. Б. родничок выбухает ЗхЗ см. Запрокидывает голову назад. Расходящееся косоглазие. Слегка опущен угол рта справа. Язык по центру. Глотание не нарушено. Мышечный тонус близок к физиологическому. Сухожильные рефлексы D=S. Опирается вяловато на стопу. В положении «сидя» с диагностической целью проведены LP... ликвор вытекал со средней интенсивностью, слегка мутный. Взять 1мл. после пункции состояние ребенка без ухудшения... в 19.00 часов по телефону: OAK: Л 22.3, П 1, Сег 63, Лф 24, Мон II, Э 1, Эр 4,8, Hb 138, Ht 40,2 тромб 757. Учитывая клинику, данные OAK не исключен Вт. Менигит. В 20.00 проведена LP: ликвор прозрачный, вытекал частыми каплями, взято 1мл на анализ, начата инф. терапия, гемодинамических нарушений нет.; рвоты не было, мочилась. По телефону: Ликвор бесцвет, прозрачный, Б 2,9, Панди ++, К 3, Na 137,1, сахар 2.3, цитоз 110кл, Лф 66%, нейтр 34%. Диагноз: серозный менингит к лечению 2-й антибиотик в/м нетромицин 7мг/кг в сутки. 27.03.20… г. УЗИ головного мозга: обращает на себя внимание выраженная внутренняя гидроцефалия: лобные рога D - 17,6, S - 12,6, затылочные рога D=21, S=23,5, расширены височные рога D=8,7, S=11 мм. Содержимое желудочков содержит гипоэхогенную взвесь. Контуры желудочков подчеркнуты, стенки утолщены. 3 желудочек не расширен - 3мм. В подкорковых структурах. В области зрительных бугров и хвостатых ядер определяются множественные кистозные включения, самое крупное S 18-24-25. Таламус слева имеет неоднородную структуру, неправильную овальную форму, с гиперэхогенными включениями. Справа в задних отделах таламуса кистозные включения 6 и 8мм. Субарахноидальные пространства не расширены. М/полушарная щель - 1,6мм. Осмотр завед. отд. 27.03.20…г. Поступила СП по поводу судорожного с-ма, предшествовали срыгивания, рвота в течение 1 нед... Состояние тяжелое за счет поражения ЦНС. В сознании, вялая, пониженного питания, бледность кожи, мраморный колорит. Умеренно снижена саливация. Над легкими пуэрильное дыхание. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный. Живот умеренно вздут, безболезненный. Стул кашицеобразный. Голова с тенденцией к запрокидыванию назад, окр. 38 / +4см за 2 мес. Б/р 3х3см, вровень с костями черепа, гиперестезия, расходящееся косоглазие, «плавающий взор». НСГ - признаки внутренней гидроцефалии. УЗИ внутренних органов - 2х сторонняя пиелоэктазия, нефропатия. Повторно осмотрена неврологом. На основании анамнеза, жалоб, клиники, доп. Методов исследования - диагноз: g менигноэнцефалит неясной этиологии. Внутренняя гидроцефалия. Внутриутробная инфекция. По характеру патологии ребенок нуждается в переводе в клинику 5 уровня (согласован перевод в отд. нейроинфекции горбольницы № 40). Лечение: в\в цефабол, неромицин, в/в и в/м; в/в глюконат Са 10%, вит С, 10% глюкоза (объем 50мл), дексаметазон 4мг/сут, диакарб. Наблюдение деж. врача. По уходу мать, в б/л не нуждается... в 19.40 состояние стабильное... лечение по плану...28.03.20… г. ребенок выписан и переводится санитарным транспортом в отделение нейроинфекции ГКБ № 40 г. Е. Диагноз заключительный: менингоэнцефалит неясной этиологии. Внутренняя гидроцефалия. Внутриутробная инфекция. В карту вклеен лист врачебных назначений: 26-27.03.20… г. а/рефлюксная смесь 30,0 нутрилон 70,0 через 3 часа 7 раз. Цефабол 140мгхв\м 3р, линекс 1к х 2р, люнинал 0,005 х Зр; диакарб х 1р утром, в/м реланиум 0,5, увлажненный кислород по 30 мин, на кожу: клотримазол, в/в струйно: преднизалон 15мг, в\в капельно: глюкоза 10% - 50,0 + лазикс, вит С 5% - 1,0 + цитохром 4мл, глюкоза 10% 50,0 + инсулин 1ед, рибоксин 1,5мл, после капельницы лазикс 4мг в/в стр., нетромицин 14мг в/м х 2р; 27.-28.03: в\в капельно: цефтриабол 450 тыс. ед. струйно медленно в 7.00 часов с физиологическим р-ром 10,0; в/м дексаметазон 2мг х 2р/день, в/в на глюкозе глюконат кальция 10% - 1,0, наблюдение деж. Врача; температурный лист: отмечалось повышение температуры тела до 37,6 град. С. Выписка: Диагноз: менингоэнцефалит неуточненной этиологии, внутренняя гидроцефалия, вялотекущая внутриутробная инфекция. Поступила с тоническими судорогами. Анамнез: за последнюю неделю появились срыгивания. В день поступления – тонические судороги с запрокидыванием головы, парез взора, затруднение дыхания, цианоз губ, приведение кистей в кулачок. Анамнез жизни: 2 беременность, на фоне токсикоза, анемии, роды 1, срочные в условиях роддома г. Новоуральска, Апгар 8/9, масса 3840, длина 54, окружность головы 36, груди 35. В первые сутки на 7-ом часу жизни ухудшение состояния, подстанывала, болезненный раздражительный крик, одышка до 80, начата инфузионная терапия. В течение 2 суток состояние стабилизировалось, ребенок приложен к груди, сосет грудь матери. Анализы крови в пределах возрастной нормы. В роддоме от БЦЖ – медотвод, привита энджерикс В. Переведена на 2 этап выхаживания в 1 педиатр. Отд. ГБ г. Н. – 02.03.20… г. состояние было средней тяжести за счет неврологической симптоматики, негативная реакция на осмотр, болезненный плач, скованность, легкий тремор, окружность головы 34 см, большой родничок 0,3,х0,3 см, захождение костей черепа по сагиттальному шву. Короткая шея. Умеренного питания. Рефлексы новорожденных вызывались, с ног истощимы. По органам грудной клетки без особенностей. Сердечная деятельность удовлетворительна. НСГ – в 1 госпитализацию - без патологии. Анализ крови на внутриутробную инфекция – обнаружены амнестические антитела класса G CMV краснуха, герпес. Начат курс антибиотикотерапии в связи с лейкоцитозом (16), но мать категорически от лечения ребенка отказалась, мотивируя хорошим здоровьем из отделения ушла – 07.03.20… г. За прошедшие 1,5 мес. Наблюдалась педиатром п. В.-Н-ский, консультирована неврологом г. Н. детской поликлиники – Диагноз: ПП ЦНС, синдром вегетовисцеральных дисфункций. С марта 06 г. появилось косоглазие. При поступлении в настоящее время в отделение состояние ребенка расценено как тяжелое: ребенок вялый, бледный, срыгивает. Кожный покров с мраморным колоритом. Голова долихоцефальной формы, окружность 38 см (+4 см с момента рождения), большой родничок 3х3 см, выбухает. Раздраженный крик, гипестезия. Голова запрокинута назад. Расходящееся косоглазие. Сглажен угол рта справа, язык по центру, глотание не нарушено, мышечный тонус близок к физиологическому, сухожильные рефлексы симметричны, вялая опора на стопу. Над легкими пуэрильное дыхание, тоны сердца отчетливые, ритм правильный, ЧСС 130, живот мягкий б/б, печень + 2 см из-под реберной дуги, селезенка не увеличена. ОАК: лейкоциты 22,3, ПЯ 1, СЯ 62, лимфоциты 24, моноциты 11, эритроциты 4,8, гемоглобин 138, гемотокрит 40,2, тромбоциты 757. Люмбальная пункция: ликвор вытекал со средней интенсивностью, слегка мутный, белок 2,9, ПАНДИ ++, калий 3, натрий 137, сахар 2,3, цитоз 110, лимфоциты 66%, нейтрофилы 34%. На фоне лечения судороги не повторялись, ребенок в сознании, сосет умеренно. Расходящееся косоглазия, взгляд не фиксирует. Бледная. Крик монотонный, гемодинамических расстройств нет. КЩС рН 7,39, ПСО2 24, ПО2 96, БЕ 8,6, сатурация 97,4 – коррекции не подлежит. НСГ от 27.03.20… г. – выраженная внутренняя гидроцефалия; лобные рога: правый 17,6, левый 12,6, затылочные рога: правый 21, левый 23,5; расширены височные рога: правый 8,7, левый 11. Содержимое желудочков – гипоэхогенная взвесь, контуры подчеркнуты, стенки утолщены, 3 –й желудочек не расширен = 3 мм, в области зрительных бугров и хвостатых ядер – множественные кистозные включения, самые крупные слева – 18х24х25, таламус слева имеет однородную структуру, неправильную овальную форму с гиперэхогенным включением, справа в задних отделах таламуса кистозные включения 6-8 мм, субарахноидальное пространство не расширено, межполушарная щель 1,6. УЗИ: двусторонний пиелонефрит. Ребенок нуждается в переводе на лечение в стационар 5 уровня, переведен санитарным транспортом.