Обстоятельства дела (стр. 4 )

В амбулаторной карте №… из детской поликлиники пос. В.-Н-ский на имя С., 28.01.20… г. р.: Первичный патронаж новорожденного 09.02.20… г. Возраст ребенка 12 дней. Дата выписки из роддома 07.02.20.. г. Состояние матери удовлетворительное, лактация N, состояние грудных желез, сосков N, жалобы матери - нет. Вскармливание смешанное. Количество кормлений 8-9 раз, дневной сон 2.5-3 часа, ночной сон 3,5. Срыгивания нет. Стул желтый, мочеиспускание без особенностей. Состояние ребенка удовлетворительное, кожа чистая, слизистые чистые. Пупочная ранка эпителиз. Большой родничок 0,5х0,5. костно-мышечная система в N. Дыхание пуэрильное. Сердце - тахикардия до 100-110. Перистальтика кишечника активная. Печень на 1.5см. Мочеполовая система по женскому типу. Захождение костей черепа по сагиттальному шву. Скованность, легкий тремор. Диагноз: ПП ЦНС, с-м возбудимости, из б-цы ушла под расписку... Осмотр ребенка на первом месяце жизни: 15.02.20… г.: состояние удовлетворительное. Вскармливание смешанное, режим кормлений через 3-3,5 часа, срыгивания нет. Дневной сон 2,5-3 часа, стул кашка. Мочеиспускание б/особенностей. Особенности поведения ребенка - спокойная. Кожа чистая, бледно-розовая. Слизистые чистые. Тургор понижен, эластичность снижена. Пупочное кольцо эпителиз. Гипертонус. Большой родничок 0,5х0,5. дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Печень на 1.5см. ПП ЦНС, с-м гипервозбудимости. 22.02.20.. г.: состояние удовлетворительное. Вскармливание смешанное, режим кормлений через 3-3,5 часа, срыгивания нет. Дневной сон 2,5-3 часа, стул желтая кашка. Мочеиспускание б/особенностей. Особенности поведения ребенка - спокойная. Кожа чистая, бледно-розовая. Слизистые чистые. Тургор понижен, эластичность снижена. Пупочное кольцо эпителиз. Гипертонус. Большой родничок 0,5х0,5. дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. ПП ЦНС, с-м гипервозбудимости. 27.02.20… г.: состояние удовлетворительное. Вскармливание смешанное, режим кормлений через 3-3,5 часа, срыгивания нет. Дневной сон 2.5-3 часа, стул кашка. Мочеиспускание б/особенностей. Особенности поведения ребенка - спокойная. Кожа чистая, бледно-розовая. Слизистые чистые. Тургор понижен, эластичность снижена. Пупочное кольцо эпителиз. Гипертонус. Большой родничок 0,5х0,5. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. ПП ЦНС, с-м гипервозбудимости. 01.03.20… г. Масса 4000 (+300), рост 54см. окружность головы 36 см окружность грудной клетки 35см. Вскармливание естественное + смесь «Бона». Первая улыбка, фиксирует взгляд на ярких предметах, пытается удержать головку лежа на животе, затихает на резкие звуки. Склеры чистые, слизистые чистые. Б/родничок 0,5х0,5см, подвижный, дыхание пуэрильное. Тонны сердца чистые, ясные, ритм. Печень на 1,5см. Гипертонус, косоглазие, мышечная дистония с преобладанием флексорного гипертонуса. ПП ЦНС, гипервозбудимость. Срочно консультация невропатолога. ... 06.03.20.. г. консультация деж невролога. 1 мес. 9 дней... жалобы: косоглазие, беспокойный ночной сон, редкие срыгивания. Обследована: НСГ - вар N. При осмотре: неспокойная, возбужденная, запрокидывает голову назад, 2-х стороннее сходящееся косоглазие. Окружность головы 36,5; б/р - 0,5х0,5. Мышечный тонус повышен, выраженное отчетливое запрокидывание головы назад. Крик и взгляд раздраженный. Опора удовл. Шаговый рефлекс удовлет, перекреста нет. Заключение: Перинатальное повреждение ЦНС, синдром гипервозбудимости и 2-х стороннее косоглазие. Назначено: пантогам 1/4 х 2р 1 мес; винпоцетин 1/4 х 2р 1 месяц. Проф. доза vitД2, массаж общ успокаивающий № 15, э/форез с эуфиллином на ШОП, ванны хвойные, консультация окулиста в апреле-мае 20… г, консультация мануального терапевта, контроль за окружностью головы и термометрия, «Д» учет невролога с осмотром ежемесячно. 14.03.20… г. консультация невропатолога. Беспокойная. Тремор ручек. Мраморность кожи. Цианоз носогубного треугольника. Мышечный гипертонус. Сухожильные рефлексы D==S, оживлены. Опора на стопу. Сходящееся косоглазие. Диагноз: ПП ЦНС, синдром ВВД, синдром ФНРВ (?). Рекомендовано: глицин /4 х 2р на язык до 1 месяца, продолжить курс лечения от 06.03.20… г. 15.03.20… г.: 1 год 5 мес. Вес 4300, при осмотре спокойная, кожа чистая, зев чистый, тоны сердца ясные, ритмичные, мед. отвод от прививок до 28.03.20… г., назначения невролога. 22.03.20… г. активно дома. У девочки вчера была рвота, в поликлинику не обращались. Девочку возят на лечение в гор. Н. При посещении активном 22.03. на дому мама жалоб не предъявляла. С её слов у девочки все нормально. Ребенок спал... осмотреть не удалось … только, что привезли из Н. Предложено девочку госпитализировать (оставлено направление). Мама отказалась от госпитализации в детское отделение. 06.04.20… г. окулист. При осмотре очень возбуждена. Осмотру поддается с трудом. Глазное дно: ДЗН с четкими контурами, несколько деколорирован, артерии сужены, вены не изменены. Пат. очагов на сетчатке нет. Контроль через месяц. Вклеен в карту результата КТ № … от 05.04.20… г. из городской больницы г. Н.: Заключение: справа киста в области таламуса до 20 мм в островке 13 мм, в перивентрикулярной зоне верхних отделов правого бокового желудочка до 10 мм. Кисты различной плотности от 3 до … (неразборчиво), некоторые из них с гиподенсивным содержимым, 3-й желудочек расширен до 5-6 мм, контуры его деформированы, боковые желудочки умеренно расширены, контуры деформированы кистами, правый желудочек имеет утолщенные стенки, плотность их и содержимое желудочка повышены – КТ картина соответствует вентрикулиту. Зоны высокой плотности распространяются в белое вещество правой теменной области. Плотность белого вещества обоих полушарий снижена до 9-12-14. Борозды сглажены. Заключение: множественные кисты головного мозга, внутренняя гидроцефалия, вентрикулит, менинго-энцефалит. 11.05.20… г. – прием без ребенка, начато заполнение посыльного листа. 18.05.20… г. окулист. Реакция зрачка на свет вялая. Глазное дно: ДЗН с четкими контурами, бледно-серый с легким розовым оттенком. Артерии сужены, вены не изменены. Пат. очагов на сетчатке нет. Диагноз: субатрофия ДЗН ОИ... 18.05.20… г. ЛОР... практ. здорова...18.05.20… г. Хирург: хирургической патологии не выявлено. 18.05.20… г. невролог перед МСЭС. 3 мес. Жалобы - периодически запрокидывает голову назад, судорог нет... голова с поворотом к правому плечу... на звуки реагирует. Зрение снижено, слабая реакция зрачка на свет. Игрушку прослеживает кратковременно. Выступает затылочная часть черепа. Окружность головы 42см. БР 1,5х1,5см. Косоглазие справа расходящееся... Диагноз: органическое поражение ЦНС, последствия внутриутробного менингоэнцефалита. Внутренняя гидроцефалия. Кисты головного мозга. Судорожный синдром в анамнезе. Задержка психомоторного развития. Субатрофия зрительных нервов обоих глаз. Расходящееся косоглазие справа... наблюдение невролога... 01.06.20… г. Направление на МСЭС для оформления инвалидности: вес 6500, рост 60, окружность головы 42,5, груди 41, б. родничок 1,5х1,5… 29.06.20… г. Дежурный педиатр: Диагноз: кишечная колика? 12.07.20… г. состояние прежнее, вес 7100, диагноз: прежний; лечение: триампур, препарат К, элькар 7 кап х2 р, глицин, сироп депакина. 15.08.20… г. Окулист: суатрофия зрительного нерва ОИ. 22.09.20… г. Прием: диагноз прежний. Лечение: вальпроевая кислота, триампур, аспаркам, глицин. 27.11.20… г. «Д» на дому. Состояние и самочувствие по процессу ближе к средней тяжести. Гулит, пытается играть игрушками... БР до 3х3см, малый родничок 1.5х1.5см... сниженный аппетит Диагноз: гидроцефалия. Органическое поражение ЦНС. Кисты головного мозга. Эписиндром. Других записей нет.

В карту вклеены:

- выписка из истории болезни: «лечилась в 1ДТО МУ ГБ г. Н. с 01.04. по 14.04.20… г., переведена из инф. отделения больницы № 40 г. Е,, где получала лечение с 28.03. по 31.03.20… г. с диагнозом - перинатальное повреждение ЦНС с исходом в лейкомаляцию, судорожный синдром. Переведена в тяжелом состоянии. Из анамнеза: Осмотрена нейрохирургом больницы № 40: подострый менигоэнцефалит, вентрикулит с кистозной трансформацией структур головного мозга, судорожный синдром, задержка развития. Консультация нейрохирурга Ч. ОДКБ г. Е., диагноз: многоуровневая гидроцефалия, кистозная трансформация головного мозга, шунтирующая операция не показана. Поступила с рекомендациями по лечению и обследованию. Об-но: состояние ребенка тяжелое за счет неврологической симптоматики. Лежит с запрокинутой назад головой, взгляд не фиксирует, бледная, сосет по 120-150 мл смеси, срыгивает редко. БР 1,5х1,5, выбухает «шапочкой», зрачки одинаковы, косоглазие расходящееся, опущен угол рта слева, язык в ротовой полости по центру, мышечный тонус повышен по спастическому типу, сухожильные рефлексы симметричные, опора очень вялая на стопы. Диагноз: органическое поражение ЦНС, вялотекущий внутриутробный менингоэнцефалит, внутренняя гидроцефалия, лейкомаляция, судорожный синдром. Задержка психомоторного развития... кровь на токсоплазмоз: отрицат. ЭХО-ЭС: пульсации нет. Много дополнительных сигналов... Лечение: цефтриабол 500мг в\в кап., хумаглобин 25мл в/в кап., диакарб по схеме, с аспакрамом, циннаризин, депакин 120 мг/сут, супрастин, анальгин... Рекомендовано: - депанин-сироп 30мг/кг - постоянно, длительно, диакарб 1\4 х 2р 2-3 мес (отмена под контролем НСГ), - аспаркам (или панагин), - циннаризин, НСГ повторить через 1 мес., «Д» учет невролога. Показано оформление инвалидности по м/жительства;

- Заключение о консультации: «С. находилась на приеме Ч. 31.03.20… г. заключение: многоуровневая гидроцефалия, кистозная трансформация головного мозга. Рекомендации...»;

- Выписка из МУ ГКБ № 40 г. Е.: находилась на лечении с 28.03. по 31.03.20… г. Переведена в тяжелом состоянии в ЦРБ г. Н. с диагнозом: перинатальное повреждение ЦНС с исходом в лейкомаляцию, судорожный синдром; анализ ликвора: цитоз 21 кл., н 25%, л 63%, макрофаги 12%, белок 6336 мг/л, НСГ: закрытая ассиметричная гидроцефалия, признаки атрофии мозга, множественные кисты головного мозга; нейрохирург: подострый менингоэнцефалит, вентрикулит с кистозной трансформацией структур мозга, судорожный синдром, задержка психоэмоционального и двигательного развития, ПЦР ликвора и крови на ЦМВ и герпес – отрицательны; Данных за нейроинфекция нет;

- результаты нейросонографии кабинета УЗИ доктора Н. от 17.05.20… г. заключение: боковые желудочки расширены, контуры их выпуклы, смещения срединных структур нет, 3-й желудочек расширен до 8,3 мм, кисты в подкорковых центрах с неровными, четкими контурами, справа 30х31х40, слева 41х30х57. Рядом более мелкие кистозные включения. Субтенториальные отделы недоступны, межполушарная борозда 3 мм, нарушена дифференцировка между серым и белым веществом, рисунок головного мозга смещен, УЗИ признаков вентрикулита не выявлено, содержимое кист анэхогенное; от 30.06.20… г. заключение: боковые желудочки расширены, выпуклые контуры желудочков, сливающиеся между собой, в подкорковых центрах крупные кистозные полости слева до 51 мм, справа 42х24 мм. Кистозные полости определяются в субтенториальных отделах – динамика отрицательная; от 06.12.20… г.: боковые желудочки сливаются между собой, раздельная локализация их затруднена, в поперечном размере 75 мм, мозговое вещество больших полушарий атрофированы, кистозные полости: в подкорковых центрах 78х43 мм справа, 57х43 мм слева, в левой половине, ЗЧЯ недоступна для исследования Динамика отрицательная.