Комбинированное применение узкополосной средневолновой терапии и низких доз метотрексата в лечении больных псориазом (стр. 2 )

Положения, выносимые на защиту

1.  Применение комбинированного фармако-физиотерапевтического метода у больных с распространенным вульгарным псориазом способствует более быстрому и эффективному купированию основных клинических проявлений дерматоза по сравнению с узкополосной ультрафиолетовой терапией и метотрексатом, примененными в качестве монотерапии.

2.  В основе противовоспалительного эффекта комбинированного метода, включающего применение узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии и низких доз метотрексата лежит иммуномодулирующий эффект в виде коррекции иммунного дисбаланса в отношении субпопуляций Т-лимфоцитов, IgА, IgМ, IgG, цитокинов ИЛ 2, ИЛ 4, ФНОα, имеющих важное патогенетическое значение при данном дерматозе.

3.  Разработанный комбинированный метод обладает высоким профилем безопасности, что подтверждается данными гематологических и биохимических показателей крови.

4.  Использование узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии и низких доз метотрексата у больных псориазом вызывает высокий профилактический эффект, что проявляется увеличением периода ремиссии и улучшением качества жизни.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- 2 Евро-Азиатском Конгрессе дерматовенерологов (Москва, 2012);

- II Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2012);

- Санкт-Петербургских дерматологических чтениях VI Российской научно-практической конференции с международным участием. (Санкт-Петербург 2012 г.);

- VI Международном Форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013);

- Научно-практической конференции для дерматовенерологов ФУВ ГУ МОНИКИ им. «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (Москва, 2013).

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. ФМБА России 22 апреля 2013г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 2 из которых в журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора

Автором подготовлен обзор данных отечественных и зарубежных источников литературы по теме исследования. Проведено углубленное клинико-анамнестическое обследование больных, включая анализ продолжительности заболевания, провоцирующих (триггерных) факторов, коморбидной и сопутствующей патологии, качества жизни пациентов, предшествовавшей терапии, а также тяжести и распространенности кожного процесса с расчетом индексов дерматологического статуса. Автором разработан дизайн исследования, проанализированы результаты клинических и лабораторных методов обследования, проведен статистический анализ полученных данных. Разработаны практические рекомендации по применению комбинированной методики у больных распространенным псориазом.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 23 рисунками. Список литературы включает 188 источников (81 отечественный и 107 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Условия, объем и методы исследований.

Для решения задач в клинических условиях были проведены обследование и лечение 130 больных с распространенным вульгарным псориазом. Среди них 69 (53,1%) мужчин и 61 (46,9%) женщина в возрасте от 28 до 65 лет (средний возраст 41,1±3,2 года). Давность заболевания на момент обращения составила от 2 до 36 лет, в среднем 18,1±3,2 года, у большинства больных (71,6%) она была более 10 лет. Количество обострений варьировало от 2 раз в год до 5, у 33,9% пациентов ремиссия отсутствовала на протяжении последнего года, то есть течение псориаза было постоянно рецидивирующим.

На сегодняшний день при выборе тактики ведения пациентов с псориазом необходимо учитывать наличие коморбидных состояний. Наиболее часто при псориазе диагностируются «случайные» коморбидности, при которых исходная алогичность сочетания заболеваний не доказана. У наблюдаемых пациентов диагностировались следующие коморбидности: псориатический артрит – 33,9% пациентов; ожирение – 20%; метаболический синдром – 13,9%; кардио-васкулярные заболевания – в 21,5% случаев; диабет – 9,2%; депрессивные состояния у 35,4% пациентов.

У всех пациентов диагностировался распространенный псориаз – PASI>10 баллов. 86,2% пациентов предъявляли жалобы на различной степени выраженности зуд. 74,6% пациентов при последнем обострении получали системную терапию (ретиноиды, кортикостероиды, ПУВА-терапия, СФТ, плазмаферез) с недостаточным эффектом.

Всем больным проводились клинические методы обследования, соответствующие стандартам при данной патологии и включающие осмотр с оценкой дерматологического статуса c использованием общепринятого индекса PASI (Psoriatic area and severity index) и опросника Behavioral rating scores (BRS), а также изучение качества жизни больных с использованием дерматологического индекса качества жизни - ДИКЖ, которые являются объективными показателями, не только отражающими тяжесть процесса, но и высоковалидными инструментами оценки эффективности проводимого лечения. В соответствии с динамикой данных индексов эффективность проводимого лечения оценивалась следующим образом:

Клиническая ремиссия - снижение индексов более, чем на 95%;

Значительное улучшение - снижение индексов 94% - 75%;

Улучшение - снижение индексов на 74% - 50%;

Незначительное улучшение - снижение индексов на 49% - 30%;

Без эффекта - снижение индексов менее, чем на 29%;

Ухудшение - сохранение отрицательной динамики.

Специальные методы включали:

- Гематологические показатели определяли с помощью автоанализатора РСЕ-210, ERMA (Япония).

- Биохимические исследования сыворотки крови включали изучение следующих показателей: общего белка, альбумина, глюкозы, креатинина, общего билирубина, свободного билирубина, холестерина, мочевой кислоты, трансаминаз (АЛАТ и ACАT), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), общих липидов, содержание железа, ревматоидный фактор, С-реактивный белок и выполнялись с помощью автоанализатора KONELAB 200 (Финляндия).

- Основные показатели клеточного звена иммунитета определялись с помощью иммуноферментной тест-системы Hema и моноспецифических сывороток НИИ эпидемиологии и микробиологии (Нижний Новгород). Для оценки состояния гуморального иммунитета было изучено содержание IgG, IgA и IgM в сыворотке крови, определяемое стандартным методом радиальной иммунодиффузии в геле. Определение выработки цитокинов (ИЛ 2, ИЛ 4, ФНОα) в сыворотке крови проводили методом ИФА с помощью тест систем «Бест Стрип» (ЗАО "Вектор-Бест», Новосибирск).

Критериями включения в исследование стали: больные с установленным диагнозом распространенный вульгарный псориаз (PASI>10баллов); возраст больных 18-65 лет; получение информированного согласия.

Критериями невключения стали: пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия, противопоказания для проведения ультрафиолетовой терапии и приема метотрексата.

Методы лечения

Все больные, находившиеся под нашим наблюдением, по принципу назначенного лечения, были разделены на три группы, сопоставимые по основным морфо-функциональным параметрам.

I группа (основная) - 45 человек - получали узкополосную средневолновую ультрафиолетовую терапию (УФБ 311 нм) и низкие дозы метотрексата.

II группа (сравнения 1) - 50 человек - получали УФБ 311нм терапию.

III группа (сравнения 2) - 35 пациентов - получали метотрексат в стандартной дозировке.

В качестве наружного лечения все пациенты использовали адьювантные топические средства.

Процедуры УФО в 1 и 2 группах проводились от аппарата Waldman UV-7001 K («Waldman», Германия). Аппарат оснащен 40 люминесцентными лампами F85/100W-TL01, излучающих узкополосные средневолновые лучи с длиной волны 311 нм. Минимальную дозу облучения определяли после установления фототипа кожи пациента (, 2008). При Ι типе кожи начальная доза УФБ (311нм) составляла 0,1 Дж/см2, при ΙΙ - 0,2 Дж/см2, при ΙΙΙ - ΙV типе кожи – 0,3 Дж/см2, увеличение дозы проводилось на 0,1 Дж/см2 при Ι типе кожи и на 0,2 Дж/см2 при других типах кожи на каждую последующую процедуру. Процедуры назначали 3 раза в неделю. Лечение в 1-ой группе включало прием метотрексата внутрь в дозе 5,0-7,5мг/сутки 1 раз в неделю на протяжении 4 - 6 недель. Лечение в 3-ой группе состояло из назначения 2.5 мг метотрексата 2 р/сутки в течение 5-ти дней, на тур 25 мг. Интервалы между турами составляли 3-4 дня. Всего пациенты получили по 8 туров.

Анализ и обработка статистических данных выполнялись на персональном компьютере c использованием пакета программ STATISTICA 6.0 и BMDP для IBMPC с применением методов математической статистики. Для обработки фактического материала применялись общепринятые статистические методы: рассчитывалась средняя арифметическая (X), квадратическое отклонение (σ), коэффициент вариации (V), доверенность различий (t - критерий Стьюдента), проводился корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

До лечения у всех больных процесс носил распространенный характер и соответствовал тяжелой степени тяжести: индекс PASI в 1 группе в среднем составил 44,1±4,8 балла, во 2 группе - 31,6±4,1 балла, в 3 группе - 41,1±3,9 балла. После применения комбинированного метода лечения наблюдалась наиболее выраженная положительная динамика в отношении всех клинических симптомов псориаза.