Комбинированное применение узкополосной средневолновой терапии и низких доз метотрексата в лечении больных псориазом (стр. 1 )

На правах рукописи

КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ УЗКОПОЛОСНОЙ СРЕДНЕВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ И НИЗКИХ ДОЗ МЕТОТРЕКСАТА

В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

14. 01. 10 – Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. ФМБА России, г. Москва

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

генеральный директор ФГУ ФМБЦ

им. ФМБА России

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент

заведующая Центральным отделом

специализированной помощи

Московского научно-практического

Центра дерматовенерологии и косметологии

Департамента здравоохранения г. Москвы

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующая отделом физиотерапии ФГБУ

«Российский научный центр

медицинской реабилитации и курортологии»

Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор 

кафедры кожных и венерических болезней

с курсом косметологии Медицинского института

усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО

Московского государственного

университета пищевых производств         

Ведущее учреждение – ФГУ «Пятигорский государственный научно - исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства».

Защита диссертации состоится « » августа 2013 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им. , клиника ФМБЦ им. ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им.

Автореферат разослан «25» июля 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Актуальность проблемы терапии псориаза обусловлена, прежде всего, широкой распространенностью дерматоза, неуклонным ростом заболеваемости, увеличением удельного веса тяжелых, торпидных форм и выраженным отрицательным влиянием на качество жизни пациентов (, 2005; , 2012; , 2012; Krutmann J., 2010; Goktas E., 2006). За последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в лечении псориаза, благодаря появлению новых методик, в том числе физиотерапевтических, пересмотра схем лечения. Разработанные алгоритмы и принципы терапии псориаза с учетом клинической формы заболевания, степени тяжести, а также качества жизни пациентов, в значительной мере приводят к клиническому улучшению. Вместе с тем следует отметить, что в большинстве случаев системной терапии существует высокий риск развития как ранних, так и отдаленных побочных эффектов, что в совокупности со значительной длительностью курсового лечения, а в ряде случаев с кратковременностью достигнутого клинического эффекта снижает комплаентность пациентов (, , 1996; , 2004).

На современном этапе стратегия терапии больных псориазом по возможности должна включать комбинированные и сочетанные физиотерапевтические методики, что позволяет сократить сроки лечения, уменьшить эффективную дозу лекарственных препаратов. В исследованиях (2006), (2003), (2009), (2013) была обоснована целесообразность применения комбинированных и сочетанных методик, с использованием различных видов ультрафиолетовой и медикаментозной терапии.

Базисными методами в терапии распространенного псориаза являются методы фототерапии и цитостатические лекарственные препараты, в частности метотрексат (, 2007; Gupta G., 2002; Walters I.B., 2006; Ettler K., 2010). Использование метотрексата нередко ограничено выраженными побочными эффектами и зачастую недостаточной эффективностью в отношении кожных проявлений заболевания, что снижает комплаентность для пациентов и врачей ( 2008; Cather J., Menter A. 2002). В тоже время общепризнанно, что наиболее эффективными методами лечения псориаза среднетяжелого течения являются различные виды ультрафиолетовой фототерапии, что обусловлено патогенетической направленностью действия УФ-излучения при данном дерматозе и подтверждено многочисленными исследованиями с высокой доказательной базой (, 1992-2008; , 2011; , 2011; ,2012; , 2013; Drew G. et al., 2006; Parsed D. et al., 2007; Schneider L. et al., 2007).

Однако до настоящего времени комбинированные методики, включающие цитостатические препараты нового поколения и фототерапию все еще не нашли широкого применения в лечении данного дерматоза, что явилось основанием для разработки схем терапии с использованием низких доз метотрексата и узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии.

Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Научное обоснование целесообразности комбинированного применения узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии и низких доз метотрексата у больных с распространенным вульгарным псориазом.

Задачи исследования:

1.  В сравнительном аспекте изучить влияние комбинированного метода, включающего узкополосную средневолновую терапию и метотрексат и узкополосной средневолновой терапии и метотрексата, примененных в качестве монотерапии на объективные и субъективные симптомы заболевания по данным индексов дерматологического статуса.

2.  Выявить особенности влияния комбинированного применения узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии и низких доз метотрексата на клеточный и гуморальный иммунитет у больных с распространенным псориазом.

3.  Провести оценку безопасности применения комбинированного фармако-физиотерапевтического метода с учетом гематологических и биохимических показателей крови.

4.  Оценить терапевтическую и профилактическую эффективность применения комбинированной терапии у больных вульгарным псориазом по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна

Впервые результатами работы научно обосновано комбинированное применение узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии и низких доз метотрексата у пациентов с распространенным вульгарным псориазом, в том числе при торпидном, резистентном к другим видам системной терапии течением патологического процесса.

В работе доказано, что комбинированный фармако-физиотерапевтический метод, способствует более быстрому и выраженному купированию клинических симптомов дерматоза, в том числе и зуда, по сравнению с применением узкополосной средневолновой терапии и метотрексата, что подтверждается динамикой индексов дерматологического статуса: редукция PASI на 89%, 68%, 70% и BRS на 100%, 64,2% и 43,1% соответственно.

Результатами проведенного исследования показано, что комбинированное применение узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии и низких доз метотрексата у больных с распространенным псориазом является более эффективной методикой (91%) по сравнению с применением ее составляющих: эффективность которых составила 66% и 69% соответственно.

Высокий терапевтический эффект разработанного метода базируется на коррекции иммунного дисбаланса, как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета в виде достоверного восстановления до нормальных значений всех существенно измененных показателей. доказано, что на фоне применения комбинированного метода лечения, включающего ультрафиолетовую терапию и низкие дозы метотрексата наблюдается угнетение экспрессии одного из основных медиаторов воспаления при псориазе - ФНО-альфа, а также переключение синтеза цитокинов с Тh1 (ИЛ2) на Тh2 - тип (ИЛ4), что позволяет объяснить выраженный противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты разработанной методики при псориазе.

Установлено, что комбинированный метод является высоко безопасным, о чем свидетельствует отсутствие угнетения гемопоэза, нормальный уровень печеночных трансаминаз и креатинина в сыворотке крови. Доказано, что побочные эффекты со стороны различных органов и систем от применения метотрексата носят дозозависимый характер.

В работе продемонстрировано выраженное положительное влияние комбинированного метода на качество жизни у пациентов с вульгарным псориазом, что подтверждалось улучшением индекса ДИКЖ на 93% и значительно повышало комплаентность пациентов (82%).

Результатами проведенного исследования доказана высокая профилактическая ценность разработанного метода, о чем свидетельствует снижение количества обострений в 2,9 раза.

Практическая значимость и внедрение

Практическому здравоохранению предложен новый высокоэффективный комбинированный фармако-физиотерапевтический метод лечения больных с распространенным вульгарным псориазом, который позволяет сократить эффективную терапевтическую дозу, как ультрафиолетового излучения, так и цитостатического препарата метотрексат, а также сократить сроки терапии и увеличить период ремиссии. Разработанный метод прост в осуществлении и может быть рекомендован для широкого применения в различных лечебно-профилактических учреждениях дерматологического и физиотерапевтического профиля.

Результаты диссертационного исследования используются в работе отделения физиотерапии Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы, клинике кожных и венерических болезней УКБ № 2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. , отделения физиотерапии реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ ВМ и К Росздрава», а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им. ФМБА России.