Комбинированное применение узкополосной средневолновой терапии и низких доз метотрексата в лечении больных псориазом (стр. 3 )

Рис. 1. Динамика снижения индекса PASI у пациентов с распространенным вульгарным псориазом под влиянием различных методов терапии (*по оси ординат медианы значений индекса при р<0,05 по критерию Манна-Уитни, сравнение с показателями до лечения).

Так в 1 группе снижение индекса PASI составило 89%, во второй - 68%, в 3 группе – 70% (рис.1).

Особенностью течения псориаза на современном этапе является наличие зуда преимущественно локализованного в местах высыпаний, что в значительной степени снижает качество жизни пациентов. В отношении купирования зуда также отмечалось преимущество комбинированного метода, так индекс BRS снизился в 1 группе с 5,4±0,3 до 0 баллов, в то время, как во 2 и 3 группах редукция составила 64,2% и 43,1%: с 5,3±0,2 до 1,9±0,4 балла и с 5,1±0,2 до 2,9±0,3 балла соответственно (рис.2).

Рис. 2. Динамика снижения индекса BRS у пациентов с распространенным вульгарным псориазом под влиянием различных методов терапии (*по оси ординат медианы значений индекса при р<0,05 по критерию Манна-Уитни, сравнение с показателями до лечения).

Данные о динамике объективных симптомов заболевания (индексы дерматологического статуса) подтверждались данными индекса качества жизни. Наиболее выраженная положительная динамика индекса ДИКЖ, особенно в первые недели терапии, также была отмечена у пациентов 1 группы: к концу лечения ДИКЖ редуцировал на 93% с 24,1±1,4 до 1,2±0,1 баллов, в то время как во 2 и 3 группах снижение составило лишь 67% и 62%: с 22,7±2,6 до 6,9±0,7 баллов и с 24,7±2,2 до 8,5±1,1 баллов соответственно (рис.3).

Анкетирование больных по поводу приверженности к лечению, выявило высокую комплаентность пациентов в отношении комбинированного метода – 82%, во 2 группе этот показатель составил 70%, а в 3 группе 68%, при этом отмечалась тесная корреляционная связь с показателем ДИКЖ (r=-0,83).

Рис. 3. Динамика индекса ДИКЖ у больных псориазом под влиянием различных методов терапии (*по оси ординат медианы значений индекса при р<0,05 по критерию Манна-Уитни, сравнение с показателями до лечения).

Таким образом, комплексная оценка динамики показателей индексов дерматологического статуса и качества жизни пациентов свидетельствует о преимуществах комбинированного метода, включающего узкополосную средневолновую фототерапию и низкие дозы метотрексата по сравнению с применением его составляющих.

В настоящее время псориаз рассматривается как иммуноопосредованное воспалительное заболевание, в связи, с чем в работе в сравнительном аспекте было изучено влияние комбинированного метода на отдельные показатели клеточного и гуморального звена иммунитета. До лечения у больных псориазом были выявлены следующие изменения: число Т-лимфоцитов (CD3+ клетки) было достоверно снижено 51,7±2,1 при норме 69,4±2,4 (р<0,05). На этом фоне отмечалось увеличение активированных Т-лимфоцитов (СD3+HLA-DR+) - 18,1±0,7 (р<0,05) при норме 10,3±0,5. Количество Т-хелперов (CD4+ клетки) было значительно повышено и составило 61,8±2,3 (р<0,05) в сравнении с контролем 43,2±3,6. Уровень Т-супрессоров (CD8+) был снижен, но не в столь значимой степени отличался от показателей нормы: 19,5±0,5 (р<0,05) против 25,3±1,8. Соответственно иммунорегуляторный индекс (соотношение CD4/CD8) был значительно повышен и в среднем составил 3,0±0,3 (р<0,05) в сравнении с контролем 1,6±0,2. Количество натуральных киллерных клеток (ЕКК) до лечения было значительно повышено и составило 26,2±2,1 (р<0,05) в сравнении с контролем 12,5±0,9. Вместе с этим наблюдалось увеличение активированных не Т-лимфоцитов (СD3+HLA - DR+) - 27,5±1,8 (р<0,05) против нормы 15,4±1,1. Таким образом, особенностью нарушений иммунитета при псориазе является активация естественных киллерных клеток и активированных не Т-лимфоцитов, снижение общего числа Т-лимфоцитов со сдвигом относительного числа Т-хелперов в сторону повышения, что и обуславливает дисбаланс иммунорегуляции.

Таблица 1

Показатели клеточного звена иммунитета и цитокинового профиля у больных псориазом до и после применения различных видов терапии (М±m).

Показатель/ фенотип/ норма (%)	До лечения (n=130)	После лечения 1 группа (n=45)	После лечения 2 группа (n=50)	После лечения 3 группа (n=35)
Т-лимфоциты (CD3+) 68,2±2,7	52,5±1,8 Р1*	70,2±2,4 Р1*	66,8±2,5 Р2*	48,3±2,5 Р1*,Р2*,Р3*
Активировнные Т-лимфоциты (СD3+HLA-DR+) 10,3±0,5	18,1±0,7 Р1*	11,5±0,8 Р2*	12,0±0,7 Р2*	9,1±0,5 Р2*
Т-хелперы (CD4+) 44,2±3,6	64,5±2,7 Р1*	42,6±2,1 Р2*	54,1±2,0 Р1*,Р2*,Р3*	57,1±2,5 Р1*,Р3*
Т-супрессоры (CD8+) 26,2±3,1	20,7 ±0,9 Р1*	27,3±1,3 Р2*	24,5±1,1	17,3±2,1 Р1*,Р3*
ИРИ (CD4//CD8) 1,6±0,1	2,9±0,2 Р1*	1,6±0,1 Р2*	2,2±0,2 Р1*,Р2**	3,2±0,2 Р1*,Р3*
ЕКК (CD3-CD16+ CD56+) 12,5±0,9	26,2±2,1 Р1*	13,2±1,1 Р2*	16,4±1,5 Р2*	29,5±2,4 Р1*,Р3*
Активировнные не Т-лимфоциты (СD3+HLA-DR+) 15,4±1,1	27,5±1,8 Р1*	14,5±1,2 Р2*	17,9±1,3 Р2*	22,6±2,1 Р1*,Р2*,Р3*
Показатели цитокинового статуса
ФНОα 33,1±1,5 пг/л	57,5±2,1 Р1*	35,8±1,3 Р2*	41,7±0,8 Р1*,Р2*	43,6±1,1 Р1*,Р2*
ИЛ 2 4,5±0,5 пг/л	7,4±0,3 Р1*	4,4±0,2 Р2*	5,4±0,3 Р2*	4,6±0,5 Р2*
ИЛ 4 38,2±0,3 пг/л	32,8±0,4 Р1*	39,5±0,5 Р2*	31,6±02,4 Р1*,Р2*	29,6±0,8 Р1*,Р2*

Примечание: Р1 – сравнение с нормой, Р2 –сравнение с показателями до лечения, Р3 – сравнение между группами; *- р<0,05; ** - р<0,01.

После лечения положительная динамика в отношении всех исходно измененных показателей иммунного статуса отмечались в основной группе, что объясняется иммуномодулирующим действием узкополосной УФБ терапии и низких доз метотрексата. Так, иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8) снизился в 1,8 раза и соответствовал нормальным показателям - 1,6±0,1 при р<0,05, что было обусловлено снижением уровня Т-хелперов до 42,6±2,1 (р<0,05) и повышением Т-супрессоров до 27,3±1,3 (р<0,05). Количество активированных Т-лимфоцитов и не Т-лимфоцитов, а также ЕКК достоверно значимо снизилось.

Однонаправленные сдвиги отмечались в группе сравнения 1, но выраженные в меньшей степени. В группе сравнения 2 наблюдалась отрицательная динамика в отношении CD3+ клеток, СD3+HLA-DR+, CD8+, ИРИ, обусловленная иммуносупрессивным действием высоких доз метотрексата (табл.1).

До лечения девиация касалась и цитокинового профиля: повышение уровня провоспалительного цитокина ФНОα в 1,7 раза (57,5±2,1, р<0,05), иммунорегуляторного цитокина ИЛ2 в 1,4 раза (6,4±0,3, р<0,05) и снижение провоспалительного цитокина ИЛ4 (32,8±0,4, р<0,05). После комбинированного метода терапии отмечалась нормализация продукции цитокинов, концентрация которых соответствовала норме. Однонаправленные сдвиги наблюдались и в группах сравнения 1, 2, но при этом показатели еще достоверно отличались от значений нормы (табл.1).

Таблица 2

Динамика показателей сывороточных иммуноглобулинов у больных псориазом под влиянием различных методов лечения (М±m)