Комбинированная терапия панического расстройства и агорафобии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия) (стр. 2 )

Критериями исключения из обследования являлись: текущие или анамнестические признаки шизофрении или биполярного расстройства; текущий депрессивный эпизод; симптомы сопутствующей депрессии, тяжесть которой соответствует 20 и более баллам по Шкале депрессии Бека; злоупотребление психоактивными веществами; тяжелые соматические заболевания в фазе декомпенсации.

ПР в большинстве случаев протекало с присоединением различных форм коморбидных расстройств (у 79 чел. – 82,1%), из них у 39,1% встречались соматоформные расстройства. Коморбидные личностные расстройства диагностировались в 44,3% наблюдений, при этом наиболее часто выявлялись расстройства личности гистрионного и эмоционально-неустойчивого типа.

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика больных

Характеристика	Абс.	%
Женщины	78	80,4%
Мужчины	19	19,6%
Средний возраст, лет	39,8+ 8,2
Средняя длительность заболевания	6,3+7,6
Клинические диагнозы
ПР с агорафобией	61	62,9%
ПР без агорафобии	36	37,1%
Коморбидные заболевания
Соматоформное расстр-во	36	37,1%
Генерализованное тревожное расстройство	11	11,3%
Посттравматическое стрессовое расстройство	3	3%
Социальная фобия	9	9,2%
Расстройство адаптации	29	29,8%
Личностные расстройства
Гистрионное	15	15,4%
Эмоционально-неустойчивое	14	14%
Тревожное и зависимое	9	9,2%
Ананкастное	5	5,1%

Методы исследования: клинико-психопатологический, катамнестический, психометрический с использованием шкал клинической оценки и психодиагностических тестов.

Психометрическое исследование проводилось с использованием Шкалы общего клинического впечатления (ШОКВ) [Guy, 1976], оценочной клинической Шкалы тревоги Шихана (ШТШ) [Sheehan, Sheehan, 1983], Шкалы реактивной и личностной тревожности и (ШРЛТ) [, 1976], Шкалы депрессии Бека (ШДБ) [Beck, 1961]. Кроме того применялись методика многостороннего исследования личности (ММИЛ) [, , 1969] и 16 факторный личностный опросник (16-ФЛО) [,1980].

Фармакологическое лечение больных производилось пароксетином в суточных дозах от 30 до 60 мг/сут. с индивидуальным подбором дозы. Не допускалось присоединение любой другой психофармакологической терапии.

Когнитивно-поведенческая терапия проводилась в соответствии с единым протоколом, который включал проведение индивидуальных психотерапевтических сеансов, общей продолжительностью 15 часов, и групповых тренингов, продолжительностью также 15 часов. Протокол психотерапии включал психообразовательные занятия, обучение методам самоконтроля, технику экспозиции, технику дневника и четырехпольной таблицы. Кроме этого осуществлялась работа по выявлению и коррекции ошибок суждения, переформулированию дезадаптивных убеждений и переосмыслению прошлого опыта. Групповые занятия были посвящены релаксации, повышению пластичности психологических реакций, а также развитию коммуникативных навыков.

Больные контрольной группы получали терапию ноотропами и витаминами. С ними также проводились занятия по аутогенной тренировке.

Исследование состояло из 3-х последовательных этапов:

1.  Стационарный этап, продолжительностью 4 недели. Пациенты находились в стационаре и получали один из указанных выше видов лечения. Больные из групп СТ и СИОЗС принимали пароксетин, КПТ включала 8 индивидуальных сессий и 3 групповых тренинга. Пациенты группы АК получали ноотропы, витамины, занятия по аутогенной тренировке. При поступлении все пациенты проходи обследование с помощью ШОКВ, ШРЛТ, ШДБ, ШТШ, ММИЛ,16-ФЛО. ШТШ применялась в конце каждой недели стационарного периода.

2.  Амбулаторный этап, продолжительностью 6 недель после выписки из стационара. Пациенты продолжали терапию в амбулаторных условиях, принимая пароксетин в группах СТ и СИОЗС, ноотропы и витамины в АК. КПТ включала 6-7 индивидуальных сессий. В конце этого этапа проводилось обследование с помощью ШОКВ, ШРЛТ, ШДБ, ШТШ и ММИЛ.

3.  Катамнестический этап, длительностью 20 недель после окончания амбулаторного лечения. Пациентам из групп СТ и СИОЗС рекомендовали продолжать прием пароксетина, в группе КПТ допускались единичные, поддерживающие индивидуальные сессии, пациенты из группы АК лечение не получали.

Результаты исследования

Клинико-психопатологический анализ состояния обследованных больных свидетельствовал о наличии у них типичных для ПР психических нарушений, которые заключались в возникновении спонтанных тревожно-вегетативных пароксизмов и тревожных ожиданиях их повторения. Ключевая психопатологическая симптоматика выражалась приступами безосновательного страха, овладевающего сознанием, сопровождающегося катастрофальной интерпретацией пациентами своего состояния, связанными с этим дополнительными переживаниями и соответствующими им изменениями поведения. При формировании АГ ПП становились связанными с ситуациями, которые характеризовались пространственными ограничениями. Появлялся также феномен избегания указанных ситуаций вследствие неадекватных опасений больных перед возможной беспомощностью в случае попадания в них.

Клинически прослеживалась связь выраженности и структуры ПП с коморбидными состояниями. Так, страх смерти чаще всего сочетался с соматоформными расстройствами (p < 0,01), а страх потери контроля – с обсессивно-компульсивной симптоматикой (p < 0,01). Наличие в структуре страхов опасений, связанных с утратой личного достоинства, сочеталось с социальной фобией (p<0,01), а безотчетные и недифференцированные страхи сопровождались генерализованной тревогой (p < 0,05). Высокая частота ПП (не реже одного раза в сутки) отмечалась при сопутствующем генерализованном тревожном расстройстве (у 81,8% таких больных) и соматоформных расстройствах (у 71,0% таких больных).

Усредненный профиль ММИЛ обследованных больных характеризовался превышением нормы по шкале F (поиск помощи), а также по 1-й (соматизация тревоги), 8-й (своеобразие оценок и поведения) и 7-й (ограничительное поведение) шкалам. Такая конфигурация свидетельствует о высокой потребности в помощи, нарушениях самосознания и тенденции к устранению тревоги за счет соматизации и ограничительного поведения.

Усредненные данные, полученные с помощью 16-ФЛО, показывают, что состояние обследованных больных определялось крайне высокой степенью фрустрации их потребностей. Эта фрустрация обусловлена недостаточной интеграцией психологических процессов и поведения, сочетанием значительной эмоциональной чувствительности с тенденцией к кумуляции аффекта, избеганием перемен вследствие стремления к безопасности, а также неспособностью удовлетворения своих побуждений через взаимодействие с другими людьми. Этому соответствовали высокие показатели по шкалам Q4 (эмоциональная напряженность), I (чувствительность), L (подозрительность), а также низкие показатели по шкалам C (эмоциональная стабильность), F (экспрессивность) и Q1 (радикализм).

Больные, отказавшиеся от лечения в большинстве (6 из 8) страдали ПР без АГ, у 2 больных выявлялась АГ легкой степени. Между ними и остальными пациентами не регистрировалось достоверных отличий ни по социально-демографическим параметрам, ни по клиническим шкалам. Существенные различия были выявлены только по 4-й шкале ММИЛ (p<0,05), что свидетельствует о склонности этой подгруппы пациентов к протестному поведению. Кроме того, у больных, отказавшихся от лечения, отмечалась тенденция (p=0,08) к более низкому уровню по 7-ой шкале ММИЛ, что указывает на меньшую выраженность обусловленного тревогой ограничительного поведения.

Через 10 недель терапии во всех четырех группах отмечалась положительная динамика психического состояния (Рис.1). В группе СИОЗС положительный ответ на терапию по ШОКВ регистрировался у 15 (65,2%) пациентов. При этом значительное улучшение состояния наблюдалось у 7 (30,4%), у 8 больных (34,7%) произошло частичное улучшение состояния. Терапия пароксетином на протяжении курса лечения оказалась неэффективной у 8 пациентов (34,7%). Побочные явления отмечались у 11 (47,8%) больных, получавших СИОЗС (трудности засыпания, головные боли, гипергидроз).

По ШЛРТ к 10 неделе в группе СИОЗС происходило статистически значимое уменьшение ситуационной тревоги (p < 0,001) при неизменных показателях личностной тревоги. Существенные сдвиги отмечались и по ШДБ (p < 0,001), особенно по субшкале соматических проявлений депрессии.

В подгруппе с отсутствием терапевтического эффекта (8 больных -34,7%) АГ наблюдалась в 100% случаев, причем у 6 (75%) отмечалась ее тяжелая степень (p < 0,01) и у 2 (25%) - средняя. В подгруппе со значительным улучшением АГ имели 4 пациента (57,1%), причем у всех них выявлялась легкая степень избегающего поведения (p < 0,05). У пациентов с улучшением АГ выявлялась в 62,5% случаев и имела среднюю или слабую выраженность. Эти результаты свидетельствуют о том, что терапевтический эффект СИОЗС зависит от выраженности агорафобического симптомокомплекса, тяжесть которого негативно влияла на прогноз лечения.

При сравнении особенностей клиники и динамики болезненного состояния пациентов с положительным и отрицательным ответом на терапию СИОЗС выявились достоверные различия (p < 0,01) в длительности заболевания к моменту исследования (2,1+1,1 и 9,3+ 1,2 лет, соответственно). Это свидетельствует о том, что продолжительность заболевания также негативно влияет на эффективность лечения СИОЗС.