Комбинированная терапия панического расстройства и агорафобии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия) (стр. 1 )

На правах рукописи

Комбинированная терапия панического расстройства и агорафобии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия)

14.00.18 – психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Алексей Евгеньевич Бобров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Владимир Вениаминович Калинин

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Нина Аркадьевна Тювина

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «__» ___________ 2008 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию » (107076, ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан «___» ___________ 2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Общая характеристика исследования

Актуальность исследования

Паническое расстройство (ПР) – одно из часто встречающихся в условиях общей медицинской практики психических заболеваний. Его распространенность в общемедицинской сети достигает 11,9% [Sherburne C. D. et al., 1996]. Ежегодная болезненность составляет от 0,8 до 2,2%,а прижизненная – от 1,7 до 2,9% [Martin, 2003; Roy-Byrne P. et al, 2006; ESEMed/MHEDEA 2000 Investigators, 2004]. Панические приступы (ПП) как эпизодический феномен отмечаются более чем у 10% населения [Batelaan N. M. et al., 2006].

ПР часто (в 30-50% случаев) сопровождается агорафобией (АГ) различной степени выраженности [Wittchen H. U. et al., 2008; Sheehan D. V., 1982], распространенность которой составляет от 0,6% населения [ , 1994], а по некоторым данным 2,5 – 5,8% [Von Korff et al., 1985]. Эти пациенты часто обследуются, вызывают скорую помощь, госпитализируются с соматическими диагнозами, у них нарушаются межличностные отношения, снижается трудоспособность, качество жизни, социальная адаптация, развивается лекарственная и алкогольная зависимость [, 1994; , , 1998; Roy-Byrne P., Cowley D. S., 1995; Holmberg G., 1987; Savino M. et al., 1993].

Несмотря на большое количество исследований, проблема лечения ПР остается сложной и малоразработанной. Фармакотерапия ПР традиционно предусматривает применение бензодиазепинов, трициклических антидепрессантов (ТЦА) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [, , 1998; , 2001, , 1994, , 1998; Benitez C. I. et al., 2008]. Однако в последнее время использование бензодиазепинов значительно ограничивается вследствие высокого риска изменения толерантности, а также формирования лекарственной зависимости и симптомов отмены после длительного лечения [Kasper S., Resinger E., 2001]. В ряду антидепрессантов эффективность по отношению к ПР доказана у большинства ТЦА [Wilkinson G. et al., 1991]. Однако высокий риск развития нежелательных явлений нередко приводит к преждевременной отмене терапии ТЦА, либо к использованию заведомо неэффективных доз. В последнее время место препаратов первого выбора в терапии ПР заняли СИОЗС. Проспективные исследования, основанные на изучении самоотчетов больных с ПР, свидетельствуют, что среди пациентов с адекватным по дозе и длительности лечением большинство получает препараты СИОЗС [Roy-Byrne P., Russo J., Dugdale D. C. et al, 2002]. Лидирующее положение антидепрессантов этой группы в фармакотерапии ПР обеспечивается высокой антипанической активностью, благоприятным спектром переносимости, простотой режима назначения и позитивными фармако-экономическими показателями. Альтернативой лекарственному лечению является когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) [Clark et al.,1999; Otto et al.,1999; Barlow et al., 2000; Hofmann S. G., 2008]. Ее научная обоснованность, технологичность, краткосрочность и экономичность позволяют использовать этот вид психотерапии в качестве единственного или дополнительного лечения различных вариантов тревожных расстройств [, , 2001; , 1998; McNally, 1996; Salkovskis et al., 1996; Aaronson C. J. et al., 2008; Barlow, 1997; Coupland N. S., 2008]. Данные о положительном влиянии на ПР и СИОЗС и КПТ придают большую актуальность сравнительному изучению спектров терапевтической активности этих методов, а также указывают на целесообразность их комбинированного применения.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования: установить сравнительную эффективность методик лечения панического расстройства и агорафобии антидепрессантом из группы СИОЗС, когнитивно-поведенческой психотерапией, а также сочетанной терапией антидепрессантом СИОЗС и психотерапией в условиях городской больницы общего профиля в ходе контролируемого исследования.

Соответственно в работе решались следующие задачи:

1.  Оценить эффективность монотерапии ПР и АГ с помощью следующих методов: пароксетина, КПТ, сочетания пароксетина и КПТ в сравнении с неспецифической терапией (ноотропами, витаминами, аутогенной тренировкой).

2.  Провести сравнительный анализ динамики клинико-психопатологических характеристик состояния больных в ходе терапии СИОЗС и КПТ.

3.  Выявить психопатологические предикторы эффективности терапии ПР при использовании разных методов лечения.

4.  Изучить стабильность терапевтических эффектов, получаемых с помощью различных методов лечения в катамнезе.

5.  Разработать и апробировать единый протокол КПТ для лечения ПР.

Научная новизна

Предпринятая работа является одним из первых сравнительных контролируемых исследований в отечественной психиатрии, посвященных сопоставительному изучению эффектов фармакотерапии и психотерапии ПР. В ходе работы показана высокая эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии ПР и АГ, которая приводит к редукции личностной тревоги, демонстративности и коммуникативных затруднений, а также повышает комплаентность больных. Проведена сравнительная оценка клинической эффективности сочетанной терапии, психотерапии и фармакотерапии СИОЗС в сравнении с контрольной группой. Установлено, что наилучшие результаты достигаются при сочетанной терапии пароксетином и психотерапией. Полное исчезновение симптоматики или отчетливое улучшение наступает через 10 недель лечения у 82,5% больных. Впервые выделены и проанализированы психопатологические и клинико-психологические факторы, влияющие на эффективность фармакотерапии СИОЗС, КПТ и сочетанной терапии. Описаны различия в терапевтической динамике, а также выделены предикторы эффективности различных видов лечения, такие как продолжительность расстройства, возраст начала заболевания, выраженность симптомов АГ и особенности личности.

Практическая значимость

В проведенном исследовании показана более высокая эффективность сочетанной терапии ПР и АГ по сравнению с монотерапией антидепрессантом СИОЗС и КПТ. Выделены предикторы эффективности различных методов лечения, которые могут быть использованы при определении показаний к дифференцированной терапии ПР и АГ. Даны рекомендации по выбору психотерапевтических стратегий, которые способствуют оптимизации лечения и повышению комплаентности больных. Разработан унифицированный психотерапевтический протокол ведения больных ПР и АГ.

Положения, выносимые на защиту

1.  Наибольшая эффективность лечения ПР и АГ достигается при проведении сочетанной фармако - и психотерапии.

2.  Фармакотерапия антидепрессантом СИОЗС приводит к редукции ситуационной тревоги и симптомов сопутствующей депрессии.

3.  Лечебный эффект КПТ появляется раньше, чем при монотерапии антидепрессантом СИОЗС. КПТ при ПР и АГ улучшает комплаентность, сглаживает демонстративные тенденции и снижает личностную тревогу.

4.  Предикторами эффективности терапии ПР и АГ различными методами являются общая продолжительность расстройства, возраст начала заболевания, выраженность симптомов АГ и особенности личности.

Публикации и апробация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, список которых приводится в конце автореферата.

Результаты исследования докладывались на Российских конференциях «Современные принципы терапии и реабилитации психических больных» (Москва, 12.10.2006г.), «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 11.10.2007).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании Проблемной комиссии «Терапия психических заболеваний» и отделения психотерапии и консультативной психиатрии Федерального государственного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 1.04.2007г.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы и приложения. Список литературы содержит ____ источников (из них ___ отечественных и ____ иностранных). Работа иллюстрирована 33 рисунками и 24 таблицами.

Материалы и методы исследования

Обследовано 97 больных в возрасте 18-50 лет (использовался метод случайной выборки), с диагнозам ПР и АГ. Из них у 36 (37,1%) диагностировано ПР без АГ, у 61(62,8%) – ПР с АГ. Из первоначально вошедших в исследование 97 больных, 8 пациентов прекратили лечение до завершения стационарного курса. Все вошедшие в исследование больные были распределены по следующим группам: сочетанной терапии (СТ) - 23 чел., группу фармакотерапии (СИОЗС) - 23 чел., группу психотерапии (КПТ) - 23 чел. и группу активного контроля (АК) - 20 чел.