Луганский государственный медицинский Университет
Кафедра внутренней медицины №1
Зав. кафедрой:д. м.н. проф.
Преподаватель: к. м.н. асс.
История болезни
Диагноз: Сахарный диабет тип 1, тяжелая форма, стадия декомпенсации.
Ацетонемия.
Куратор: студента 3 гр.-
4 курса медицинского факультета
дата курации 11.06.08- 17.06.08
Луганск 2008 г.
Паспортная часть
1. ФИО:
2. Возраст: 36 лет
3. Пол: Женский
4. Профессия: частный предприниматель
5. Место работы: ЧП
6. Место жительства: г. Луганск, кв. Героев Сталинграда, кв.213
7. Дата поступления в клинику: 9.06.08. 10.10
8. Диагноз: Сахарный диабет тип 1, тяжелая форма,
Стадия декомпенсации, ацетонемия.
Жалобы
Больная предъявляет жалобы на сухость во рту, жажду, повышенный аппетит, частые мочеиспускания, судороги в ночное время, слабость, потливость, вялость, быструю утомляемость и плохое общее самочувствие Беспокоят боли, слабость, отёки в ногах, развивающиеся после длительной ходьбы..
Анамнез болезни
Считает себя больной с мая 2004 года, когда впервые появились симптомы заболевания. Был выставлен диагноз: сахарный диабет тип 1, компенсированный. Больная поступила в 5 городскую больницу эндокринологическое отделение в плановом порядке 30.05. 2008. С этого времени больная получает инсулинотерапию (Актрапид, Протофан). Больная связывает заболевание с неправильным питанием и образом жизни, перенесенным стрессом.
Анамнез жизни
Социальные и материально-бытовые условия удовлетворительные. Семейное положение: замужем, имеет одного ребенка. Гинекологические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена, аналогичное заболевание у родственников отрицает. Профессиональные вредности: работа связана с постоянным нервным напряжением.
Аллергологический анамнез не отягощен, эпидемиологический анамнез не отягощен. Туберкулез, гепатиты, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Операций по переливанию крови не было. Вредные привычки отрицает.
Общий статус
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура 36.7 С. АД 130/80 Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохранен. Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные - не
пальпируются.
Гипофиз: рост 170 см. масса 70 кг. Рост и вес отвечает возрастным нормам, тело пропорционально развито, распределение подкожного жирового слоя равномерно по женскому типу. Телосложение нормостеническое, пропорциональное. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны. Аппетит повышен. Исытывает чувство жажды, облегчающееся приемом жидкости. Отмечается никтурия (2 раза)
Щитовидная железа: не пальпируется; опухолевидных образований на шее не обнаружено; жалобы на боль или сдавление органов шеи больной не предъявляет. Экзофтальм отсутствует, на нарушений зрения больной не жалуется.
Паращитовидные железы: Мышечный корсет развит хорошо, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Иногда после физической нагрузки наблюдаются парестезии нижних конечностей; Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся.
Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.
Имеются отеки на ногах.
Надпочечники: рост и развитие без отклонений. Кожа бледная, слизистые без видимых изменений.
Половые железы: Телосложение нормостеническое. Оволосение соответствует полу и возрасту.
Дыхательная система:
Дыхание носом свободное, ритм правильный. Дыхательных движений 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Форма грудной клетки конусовидная. Грудная клетка симметрична при дыхании, дополнительная мускулатура в дыхании не участвует. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково. Перкуторный звук на симметричных участках одинаков, ясный легочной. Ширина полей Кренига - 5см. Высота стояния верхушек на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Грудная клетка безболезненна при пальпации. Над всей поверхностья легких аускультативно определяется чистое везикулярное дыхание
Сердечно-сосудистая система:
Пульс – 84 уд/мин, ритмичный хорошего наполнения, напряжения, одинаков на обеих руках. Артериальное давление 130/80 Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок невидимый, умеренной силы, ограниченный, положительный. Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости | |
Правая | на 1 см правее правого края грудины |
Верхняя | III ребро |
Левая | в V межреберье на 1.5 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra |
Ширина сосудистого пучка – 4 см.
Аускультация сердца: в области верхушки сердца - ритм правильный, выслушиваются два тона, тоны не приглушены, без патологических шумов.
Органы пищеварения: губы обычного цвета, без видимых патологических изменений. Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба нормального розового цвета, суховата. Язык сухой, обложен сероватым налетом с отпечатками зубов по краям, сосочки умеренно выражены. Живот правильной конфигурации, симметричен, участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально перистальтические волны не определяются. При поверхностной пальпации мягкий, болезненный. Напряжения мышц брюшного пресса нет. Перкуторно границы печени по Курлову определяются 11/10/9см
При пальпации: печень не увеличена, нижний край мягкий, закругленный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь безболезненный при пальпации, не пальпируется.
Мочевыделительная система:
Поясничная область без особенностей. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение учащено днем до 10 раз, ночью до 2, цвет мочи – соломенно-желтый.
Нервно-психический статус: Интеллект нормальный, речь без изменений, мимика адекватная, без особенностей. Беспокоят периодические головные боли. Боли снимаются анальгетиками. По ночам, периодически, возникают судороги мышц голени.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб:
на сухость во рту, жажду, повышенный аппетит, частые мочеиспускания, судороги в ночное время, боли мышц голеней, их слабость. Также больная отмечает общую слабость, потливость, вялость, быструю утомляемость и плохое общее самочувствие. На основании данных объективного обследования: сухость кожных покровов, языка, а также на основании анамнеза жизни: можно поставить предварительный диагноз: Сахарный диабет тип 1 стадия декомпенсации.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимическое исследование крови
4. Коагулограмма
5. ЭКГ
6. Гликемический профиль
7. Консультации специалистов(окулист, гастроинтеролог, невропатолог)
8. Кал на я/г
9. Кровь на реакцию Вассермана
Лабораторные исследования
Общий анализ крови :
Эр. 4.8 * 1012
Hb 125 г\л
Цв. п. 0,9
Тромбоциты 286*109 1/л
Лейкоциты 6,5 * 109 1/л
Эоз. 3, баз. 0,
Нейтр.: ю. - 0, п. 5, с. 50
Лимфоциты 37
Моноциты 10
СОЭ 8 мм\ч
Свертываемость крови 2’50”
Коагулограмма:
Протромбиновый индекс - 80%
Фибриноген: 1.32
Биохимия крови:
Общий белок: 61 г/л
Сахар крови 9.5 ммоль\л,
Холестерин 8.5 ммоль\л,
a-липопротеиды 20%,
б-липопротеиды 80 %,
Альбумины 60 %,
А1 глобулины 5 %,
А2 глобулины 8 %,
В глобулины 15 %,
Г глобулины 12%,
АлТ 0,4 ммоль\л, АсТ 0,3 ммоль\л.
Сиаловая кислота 0.2 ед опт. пл.
Мочевина 5.55 ммоль/л
Остаточный азот 23.4 мг%
Креатинин 68.4 мкмоль/л
С-реактивный белок (-)
Общий анализ мочи : к-во 200 мл., цвет св. жел., уд. вес. 1030, ацетон (-), м\скопия осадка : цилиндры (-), эпителий 2-4 в п\з, эр. (-), лейк. 6-8 в п\з.
Белок 0.033 г/л, сахар 18 г/л
Гликемичечкий профиль 18.10.99
Время | Сахар в ммоль/л |
800 | 8.8 |
1200 | 7.3 |
1700 | 7.7 |
ЭКГ: ЧСС=84 уд/мин
R-R=0.71”
PQ=0.18”
QT=0.32”
QRS=0.08”
Ритм синусовый, правильный. Нормограмма. Умеренно выражены диффузные изменения в миокарде.
Консультации специалистов
Заключение окулиста: Зрение снижено. Кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело не обнаружено. Со стороны сетчатки умеренные дистрофические изменения.
Заключение невропатолога: диабетичеческая нейропатия, гипералгическая форма. На основании объективного обследования: снижение сухожильных рефлексов
Заключение гастроэнтеролога: печень не увеличена, безболезненна при пальпации, чувство дискомфорта в эпигастрии после приема пищи. Аппетит повышен, сухость во рту, жажда при обычном питьевом режиме.
Дифференциальный диагноз
Несахарный диабет Часто возникает в детском возрасте 10-14 лет Полиурия не сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией | Сахарный диабет Возникает в возрасте после 40 лет. Полиурия сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией |
Окончательный диагноз
На основании жалоб больной, данных анамнеза заболевания, данных анамнеза жизни, данных обьективного и лабороторных исследований можно поставить диагноз Сахарный диабет тип 1, тяжелая форма, стадия декомпенсации. Ацетонемия.
Лечение
План Лечения:
1. Диетотерапия
2. Дозированная физическая нагрузка
3. Инсулинотерапия
4. Обучение больного самоконтролю
5. Профилактика и лечение поздних нарушений
Лист назначений
Стол №9-2
Диета включает в себя: резкое ограничение рафинированных углеводов(сахар, сладости, кондитерские изделия),которые легко усвояются
Вместо сахара необходимо принимать сорбит или ксилит.
В рацион необходимо включить яблоки, цитрусовые, арбузы, гранаты, лесные и огородные ягоды(черника, клубника, брусника, зеленый агрус), бананы. Выключить из рациона фрукты, содержащие много сахаров(виноград, груши, дыни, абрикосы, сливы).
Рекомендовано следующее распределение суточного рациона 6 раз в день.
Прием пищи | Объем в % |
8.00 ч.| | 15-20 % |
11.00 | 5-10 % |
14.00 ч. | 30-35 % |
17.00 ч. | 15-10 % |
20.00 ч. | 5-10 % |
22.00 ч. | 5-7% |
Режим физической нагрузки – легкий.
Гимнастика(дыхательная, на месте, в движении, в положении сидя, лежа), упражнения во время ходьбы, ходьба в среднем темпе.
Актрапид – 20 ЕД /день
Протофан – 40 ЕД/день
Разделить на 2 прийома в день. 2/3 от общей дозы принимать утром, за 15 минут до еды и оставшуюся треть вечером.
Дневник наблюдения 11.06.08 г.
Предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость, расстройство. PS 78 уд/мин. Тоны сердца приглушены. В легких: дыхание везикулярное. ЧД 18 дых/мин. Живот мягкий безболезненный. Сон поверхностный, аппетит повышен. Мочеотделение до 10 раз днем и до 3 раз ночью. Продолжает получать лечение. Сахар крови нормализовался до 6,4 ммоль/л.
Дневник наблюдения 12.06.08 г.
Состояние больной улучшилось. Предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость, расстройство. PS 78 уд/мин. Тоны сердца приглушены. В легких: дыхание везикулярное. ЧД 18 дых/мин. Живот мягкий безболезненный. Сон поверхностный, аппетит повышен. Мочеотделение до 8 раз днем и до 2 раз ночью. Продолжает получать лечение.
Эпикриз
Больная 36 лет. Поступила в клинику 9.06.2008 в плановом порядке с жалобами на на сухость во рту, жажду, повышенный аппетит, частые мочеиспускания, судороги в ночное время, а также на слабость, потливость, вялость, быструю утомляемость и плохое общее самочувствие. После обследования был поставлен диагноз: сахарный диабет тип 1, тяжелой степени, стадия декомпенсации, ацетонемия. Больной была откорректирована инсулинотерапия, проведена симптоматическая терапия, назначено лечение для профилактики осложнений.
Литература
1. , , Фадеев "Эндокринология.
"Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы" под
ред. . М.,1995.
2. "Эндокринология", М., 1998. Балаболкин : Учеб. пособие. --- М.: Медицина,
1989. --- 416 с. --- (Учеб. лит. Для субординаторов и интернов).
3. Потемкин . --- М.: Медицина, 1986. --- 432 с., ил.
4. , Серов анатомия: Учебник. --- М.:
Медицина, 1993.
5. Машковский средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2
--- М.: Медицина, 1993.
6. Внутренние болезни: Учебник/, , и
др.; Под ред. , , . --- 2-е
изд., перераб. и доп. --- М.: Медицина, 1990. --- 688 с., ил.
7. , Гаврилюк справочник
эндокринолога. --- Кишинев: 1984. --- 201 с.
