Болезнь Паркинсона и сосудистый паркинсонизм. дифференциальная диагностика и лечение (стр. 2 )

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологических отделений 1 ГКБ им. , Объединенной клинической больницы УДП РФ, используются при чтении лекционного курса и проведении занятий со студентами лечебного факультета, слушателями ФУВ кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам исследования опубликованы 16 печатных работ, из них две – в рецензируемых источниках.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обора литературы, описания использованных методов диагностики и лечения, двух глав, посвященных описанию полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.  Материал изложен на 158 страницах, иллюстрирован 26 таблицами и 22 графиками. Указатель использованной литературы содержит 241 источник, из которых 186 – работы зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика пациентов и методов исследования

В основу работы положены результаты  обследования 139 пациентов, из них у 69 имелась БП, а у  70 – сосудистый паркинсонизм (СП). Среди обследованных больных - 63 женщины и 76 мужчин в возрасте от 46 до 72 лет (в среднем – 62,8+7,9 лет). Диагноз болезни Паркинсона устанавливался на основании критериев Банка мозга Общества БП Великобритании (UK PDSBB, 1992). Стадия болезни определялась по шкале Hoehn and Yahr (1967).

Критериями включения в исследование явились:

-  наличие БП или синдрома сосудистого паркинсонизма;

- согласие больного принимать участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования явились:

- последствия перенесенного инсульт в каротидной или вертебрально-базилярной системе со стойким неврологическим дефицитом;

-  острый инсульт любой локализации;

- паркинсонизм, возникший вследствие травматического, воспалительного, токсического поражения головного мозга;

- выраженные когнитивные расстройства, препятствующие проведению исследования;

- первичные или  метастатические опухоли головного мозга.

Максимальное число заболевших приходилось на возрастную группу 55-65 лет, несколько меньше оказалось пациентов молодого возраста (табл. 1). Преобладали мужчины, однако, в максимальной степени гендерные отличия оказались выражены среди больных младших возрастных групп.  Наиболее выраженным преобладание оказалось в возрастных группах 46-50, 51-55 и 56-60 лет, в которых мужчины входили чаще (отличия не носили достоверного характера), в старших возрастных группах отличия не носили достоверного характера и полностью нивелировались среди пациентов в возрасте 71-80 лет. Указанное распределение соответствует результатам исследований, проведенных в российской и европейской популяциях.

ТАБЛИЦА 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАННЫХ  БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Возраст	Пол	Всего
мужчины	женщины
46-50	4 (2,9%)	4 (2,9%)	8 (5,8%)
51-55	8 (5,8%)	7 (5,0%)	15 (10,8%)
56-60	16 (11,6%)	12 (8,6%)	28 (20,2%) (27,3%)
61-65	21 (15,1%)	17 (12,2%)	38 (27,3%)
65-70	17 (12,2%)	14 (10,1%)	31 (22,3%)
71-80	10 (7,2%)	9 (6,5%)	19 (13,7%)
ВСЕГО	76 (54,7%)	63 (45,3%)	139 (100%)

Группу контроля составили 20 человек, не имевших в анамнезе на момент исследования заболевания нервной системы. Группы больных с БП, ССП и контроля сопоставимы между собой по возрасту и гендерному составу. В зависимости от выраженности и характера клинического  синдрома  клинической все больные с БП и  СП были разделены на две группы: с акинетико-ригидной (72 пациент;  51,8%) и дрожательно-ригидной формами (67 пациентов; 48,2%) (Табл. 2).

Продолжительность заболевания колебалась от 1 года до 12 лет (в среднем – 5,7+3,5 лет). Средний возраст начала заболевания составил 56,8+14,4 года, при этом у пациентов с дрожательной формой возраст дебюта составил 62,5+9,7 года, с акинетико-ригидной формой – 57,1+10,5 года. Наследственная отягощенность имела место у 21 больного - у 9 пациентов родители страдали БП, у 7 больных паркинсонизмом страдали ближайшие родственники, у 4 родственников был диагностирован эссенциальный тремор. Двенадцать пациентов сообщили, что у их родителей во отмечался тремор конечностей и скованность движений, однако диагноз БП не был установлен. У 95 больных наследственность не была отягощена.

ТАБЛИЦА 2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТАДИИ И ВЕДУЩЕМУ КЛИНИЧЕСКОМУ  СИНДРОМУ

Клиническая форма	Стадии болезни Паркинсона (по Hoehn and Yahr)
1стадия	1,5 стадия	2 стадия	2,5 стадия	3 стадия	Всего
Акинетико-	8(5,8%)	15(10,8%)	18(12,9%)	14(10,1%)	17(12,2%)	72 (51,8%)
ригидная
Дрожательно-	4(2,9%)	16(11,5%)	20(14,4%)	16(11,5%)	11(7,9%)	67 (48,2%)
ригидная
ВСЕГО	12 (8,7%)	31 (22,3%)	38 (27,3%)	30 (21,6%)	28 (20,1%)	139 (100%) (100%)

Для установления характера ведущего  патогенетического фактора развития заболевания использовались результаты  анализа ЭКГ, мониторирование АД, офтальмоскопия, рентгеноскопии органов грудной клетки, определения  в крови уровня холестерина и триглицеридов и фенотипирования выявленной дислипопротеинемии, изучения содержания  глюкозы и гликированного гемоглобина в крови и моче. Состояние кровотока по магистральным артериям головы и интракраниальным артериям оценивалось при помощи ультразвуковой допплерографии ( и соавт., 2002). При наличии показаний  проводились  суточное холтеровское мониторирование и  эхо-кардиография, МР-ангиография.

Для оценки  общего состояния больных была использована визуально-аналоговая шкала (ВАШ) стандартного опросника EuroQoL-5D (Brooks R. G. 1996; EuroQoL Group, 1990), или так называемый «термометр здоровья». Пациент делает отметку на «термо­метре» в том месте, которое, по его мнению, отражает его состояние здоровья на момент за­полнения. Для оценки состояния больных был использован опросник функ­ционального статуса (FSQ),  со­стоящий из 37 вопросов, сгруппированых в 6 подшкал: «основная активность в повседневной жизни», «промежуточная активность в повседневной жизни», «умственное здоровье», «качество общения», «социальная активность», «работоспособность» (Jette A. M. et al.,  1987).

Состояние когнитивных функций в процессе лечения оценивалось по результатам стандартного опросника MMSE (Folstein  M. et al., 1975). Выраженность депрессивных расстройств  оценивалась на основании шкалы Гамильтона (Hamilton F., 1979).

Всем больным была выполнена МРТ головного мозга, анализировались признаки расширения желудочковой системы, расширение базального цистернального пространства, сильвиевых щелей, выраженность диффузного атрофического процесса. С целью количественной оценки показателей рассчитывались индекс тел боковых желудочков и индекс передних  рогов, как критерии, в определенной степени отражающие степень выраженности внутренней гидроцефалии. В соответствии с рейтинговыми шкалами оценивались  наличие, количество и расположение постишеимических очагов, их преимущественное расположение в подкорковом или перивентрикулярном белом веществе, а также в зонах смежного кровообращения (Liu H. et al., 1992),  выраженность лейкоареоза оценивалась полуколичественно (Fazekas H. et al., 1989). Отдельно учитывались  количество и локализация лакунарных инфарктов, а также число и расположение «немых» инфарктом мозга – перенесенных очагов ишемии, не имеющих непосредственной связи с клиническими эпизодами цереброваскулярной патологии (ТИА, инсульты).

Для лечения наблюдавшихся  больных, наряду с противопаркинсоническими препаратами, использовались лекарственные средства, обладающие нейропротективным и нейротрофическим действием, а также  обладающие антиоксидантными свойствами (Табл. 3). Изучение эффективности их применения у больных с БП и СП, включало внутривенное курсовое введение 10 мл 10% раствора карнитина, растворенных в  400 мл изотонического раствора (12,8+1,5 мг/ кг массы тела) каждые 6 месяцев в сочетании с пирацетамом, который назначался по 800 мг 3 раза в сутки на протяжении 2 месяцев.

ТАБЛИЦА 3.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ  БОЛЬНЫХ  В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ

Клинические формы заболевания
Акинетико- ригидная	Ригидно-  дрожательная	Всего
М	Ж	М	Ж
Противопаркин-сонические препараты	16	16	15	16	63
Комбинированная терапия	22	18	23	13	76
ВСЕГО	38	34	38	29	139
72	67

Мексидол назначался в виде внутривенных инфузий 5% раствора по 4,0 мл на 250 мл физиологического раствора внутривенно капельно, ежедневно, в течение 10 дней, с последующим переходом на таблетированную форму препарата по 0,1 г 3 раза в день в течение 3 месяцев. Курс  лечения повторялся каждые 6 месяцев на протяжении 2 лет.