Определения понятий Сепсис и Септический Шок в соответствии с решениями Третьего Международного Консенсуса (Сепсис-3)

A - органическая ОПН

E - 04: септический шок

Определения понятий Сепсис и Септический Шок в соответствии с решениями Третьего Международного Консенсуса (Сепсис-3)

Mervyn Singer, MD, FRCP; Clifford S. Deutschman, MD, MS; Christopher Warren Seymour, MD, MSc; Manu Shankar-Hari, MSc, MD, FFICM; Djillali Annane, MD, PhD; Michael Bauer, MD; Rinaldo Bellomo, MD; Gordon R. Bernard, MD; Jean-Daniel Chiche, MD, PhD; Craig M. Coopersmith, MD; Richard S. Hotchkiss, MD; Mitchell M. Levy, MD; John C. Marshall, MD; Greg S. Martin, MD, MSc; Steven M. Opal, MD; Gordon D. Rubenfeld, MD, MS; Tom van der Poll, MD, PhD; Jean-Louis Vincent, MD, PhD; Derek C. Angus, MD, MPH

Журнал: JAMA

Год : 2016 / Месяц : Февраль

Том: 315

Страницы :801-810

DOI:10.1001/jama.2016.0287

РЕЗЮМЕ

Актуальность

Определения сепсис и септический шок в последний раз пересматривались в 2001 г. С тех пор произошли существенные позитивные изменения в таких разделах как патобиология (изменения функции органов, морфологии, клеточной биологии, биохимии, иммунологии и циркуляции), лечение и эпидемиология сепсиса, что свидетельствует о необходимости повторной оценки.

Задачи исследования

Оценить и при необходимости обновить понятия сепсис и септический шок.

Процесс

Общество медицины критических состояний и Европейское общество интенсивной терапии создали рабочую группу (n = 19), в состав которой включены эксперты по патобиологии сепсиса, в области клинических исследований и эпидемиологии. Определения и клинические критерии формировались в ходе обсуждения на встречах, с применением метода Делфи, анализа базы данных электронных историй болезни и голосования с последующим направлением материалов в международные профессиональные сообщества с просьбой провести экспертную оценку и представить экспертное мнение (31 общество врачей из перечисленных в разделе Благодарности).

Ключевые результаты, полученные в результате синтеза доказательных данных

Ограничения ранее существовавших определений включали избыточное фокусирование на воспалении, использование противоречивой модели сепсиса, согласно которой сепсис развивается строго в пределах континуума через тяжелый сепсис к шоку, а также неадекватную специфичность и чувствительность критериев синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). В настоящее время применительно к сепсису, септическому шоку и дисфункции органов используется множество определений и терминов, что обуславливает расхождение по данным о частоте встречаемости и наблюдаемому уровню смертности. Рабочая группа пришла к выводу, что термин тяжелый сепсис являлся излишним.

Рекомендации

Сепсис определяется как жизнеугрожающая дисфункция органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекционный процесс. В целях удобства клинического применения, дисфункция органов может быть представлена увеличением оценки по шкале Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) на 2 балла или более, что сопровождается уровнем госпитальной смертности выше 10%. Септический шок следует определять как разновидность сепсиса, при которой отмечаются особенно выраженные циркуляторные, клеточные и метаболические расстройства, сопровождающиеся более высоким риском летального исхода в сравнении с изолированным сепсисом. Пациентов с септическим шоком в клинической практике можно идентифицировать по необходимости введения вазопрессора для поддержания среднего артериального давления > 65 мм рт. ст или выше и по наличию в сыворотке лактата на уровне > 2 ммоль/Л (>18 мг/дл) при отсутствии гиповолемии. Это сочетание характеризуется уровнем госпитальной смертности более 40%. В условиях вне госпиталя, в отделении неотложной помощи или общей терапии среди взрослых пациентов с подозрением на инфекцию можно быстро выявить тех, кто с большей вероятностью характеризуется риском неблагоприятного исхода, типичного для сепсиса - это пациенты у которых выявляется минимум 2 из следующих клинических критериев, которые в совокупности составляют новую экспресс - шкалу клинической оценки, называемую quickSOFA (qSOFA): частота дыхания 22/мин или выше, изменение ментального статуса или систолическое артериальное давление 100 мм рт. ст. или менее.

Выводы и значение

Представленные обновленные определения и клинические критерии должны заменить предшествующие определения, а также создают предпосылки для большей согласованности при проведении эпидемиологических исследований и клинических исследований. Кроме того, новые данные будут способствовать раннему распознаванию и своевременному лечению пациентов с сепсисом или с риском развития сепсиса.

КОММЕНТАРИИ

Сепсис, синдром физиологических, патологических и биохимических расстройств, вызванных инфекцией, представляет собой существенную проблему для системы здравоохранения.

Критерии ССВО (Синдром Системного Воспалительного Ответа)

Два или более признаков из следующих:

Температура >38°C или <36°C Частота сердечных сокращений > 90/мин Частота дыхания >20/мин или Paco2 <32 мм рт. ст (4.3 kPa) Уровень лейкоцитов >12 000/мм3 или <4000/мм3 или >10% незрелых форм

Ключевые понятия о сепсисе

Сепсис представляет собой основную причину летального исхода вследствие инфекции, особенно если состояние не идентифицировано и не начато своевременное лечение. При выявлении сепсиса следует незамедлительно начать необходимые мероприятия. Синдром сепсиса формируется вследствие взаимодействия факторов патогена и организма хозяина (например, пол, раса и другие генетические детерминанты, возраст, сопутствующие заболевания, окружающая среда), а определяющие его характеристики претерпевают изменения с течением времени. Отличие сепсиса от инфекции заключается в наличии патологической или разрегулированной реакции организма хозяина в сочетании с формированием органной дисфункции. Индуцированная сепсисом дисфункция органов может протекать скрыто; поэтому, сепсис следует подозревать у любого пациента с клиническими признаками инфекции. С другой стороны, нераспознанная инфекция может стать причиной развития вновь возникшей органной дисфункции. Таким образом, любая органная дисфункция неясной этиологии должна вызывать настороженность в отношении наличия инфекции, как потенциальной причины. Клинический и биологический фенотип сепсиса может меняться за счет таких факторов, как предшествующее острое заболевание, длительно существующие сопутствующие заболевания, сопутствующая лекарственная терапия и терапевтические воздействия. Специфические инфекции могут приводить к развитию локальной органной дисфункции без формирования разрегулированного системного ответа организма хозяина.

Новые термины и определения

Сепсис определяется как жизнеугрожающая дисфункция органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма хозяина на инфекцию. Органная дисфункция может идентифицироваться как острое изменение общей оценки по шкале SOFA ≥2 балла вследствие инфекции. У пациентов, для которых нет данных о наличии предсуществующей органной дисфункции, исходная оценка по шкале SOFA может считаться нулевой. В многопрофильной клинике оценка по шкале SOFA ≥2 баллов соответствует общему риску летального исхода приблизительно в 10% для популяции с подозрением на наличие  инфекции. Даже у пациентов с клиническими признаками умеренной дисфункции состояние может в дальнейшем ухудшаться, что подчеркивает всю серьезность этого состояния и необходимость проведения своевременной и адекватной терапии, если лечение не было начато. Резюмируя, сепсис это жизнеугрожающее состояние, которое развивается в том случае, если ответ организма на инфекцию приводит к повреждению собственных тканей и органов. Пациентов с подозрением на инфекцию и высокой вероятностью длительной госпитализации в ОИТ или летального исхода в госпитале можно оперативно выявлять с помощью модифицированной шкалы qSOFA, т. е., на основании наличия изменений ментального статуса, систолического артериального давления ≤100 мм рт. ст. или частоты дыхания ≥22/мин. Септический шок представляет собой вариант сепсиса, при котором развивающиеся циркуляторные расстройства и клеточно-метаболические нарушения выражены в такой степени, что результатом становится существенное повышение риска летального исхода. Пациенты с септическим шоком характеризуются наличием клинической картины сепсиса с устойчивой гипотензией, требующей введения вазопрессоров для поддержания СрАД ≥65 мм рт. ст. и сопровождающейся повышением уровня сывороточного лактата >2 ммоль/л (18 мг/дл), несмотря на адекватное восполнение объема циркулирующей крови. При таких критериях уровень госпитальной смертности составляет более 40%.

Аббревиатуры: СрАД, среднее артериальное давление; qSOFA, quick SOFA; SOFA: Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment [динамическая (связанная с сепсисом) оценка степени недостаточности функции органов].

Критерии qSOFA (Quick SOFA)

Частота дыхания ≥22/мин Нарушение сознания Систолическое артериальное давление ≤100 мм рт. ст.

Новые определения в основном базируются на мнении экспертов; необходимость дальнейшего развития понимания биологии сепсиса, доступность новых диагностических подходов и интенсивное накопление информации будет способствовать переоценке и переработке этих определений в дальнейшем.

Профессор Жак Шанар (Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии