Комплексная полипрофессиональная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в отделении настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе (стр. 2 )

Отделение предназначено для оказания помощи психически больным, состояние которых требует усиления или интенсивного проведения терапии, а также психосоциальной реабилитации при отсутствии показаний к обязательной госпитализации. Таким образом, оно представляет собой альтернативу стационарной психиатрической помощи, осуществляя свою деятельность во внебольничных условиях, по месту жительства пациентов.

Одной из основных групп, отвечающих задачам ОИЛС, являются больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с частыми (2 раза и более в течение года) и/или длительными (6 месяцев и более в год) госпитализациями, персистирующей продуктивной симптоматикой, но, в целом, без грубых расстройств поведения, при необходимости проведения им комплекса лечебных и психосоциальных реабилитационных мероприятий.

В течение периода набора клинического материала, начиная с апреля 2005 г., в ОИЛС поступило 395 человек, из которых диагноз шизофрении и расстройств шизофренического спектра был установлен у 356 пациентов (90,1%). В соответствии с принятыми критериями, из числа больных, находящихся в отделении ИЛС, методом случайной выборки была отобрана группа, включающая 102 пациентов мужского (47 чел.; 46,1%) и женского пола (55 чел.; 53,9%) в возрасте от 18 до 60 лет. Рандомизация проводилась путем отбора пациентов, поступивших в клинику во вторник и четверг. Отобранные пациенты были разделены на две подгруппы.

Подгруппа 1. Пациенты с неблагоприятным течением заболевания с персистирующей продуктивной симптоматикой и длительными госпитализациями (свыше шести месяцев) – 33 человека.

Подгруппа 2. Пациенты с неустойчивой ремиссией, частыми обострениями заболевания и частыми госпитализациями (две и более в год – 69 человек).

Для сравнения эффективности комплексной полипрофессиональной помощи этой категории больных в условиях отделения интенсивного лечения в сообществе была сформирована контрольная группа, состоящая из 55 пациентов (26 мужчин – 47,3%; 29 женщин – 52,7%), отобранная по тем же критериям (нозологическая принадлежность, частота и длительность госпитализаций, отсутствие тяжелых соматоневрологических заболеваний, трудоспособный возраст с 18 до 60 лет). Специализированная помощь контрольной группе оказывалась в условиях амбулаторных участков диспансерного отделения для взрослого населения ОКПБ. Рандомизация проводилась аналогичным образом. Таким образом, всего в исследование было включено 157 больных.

Пациенты обследовались клинико-психопатологически, а также с использованием Шкалы позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS), (S. R. Kay и соавт., 1987;. , 2001). Кроме того, использовалась медицинская документация: архивные истории болезни прошлых госпитализаций, амбулаторные карты диспансерного отделения для взрослого населения. Проводились беседы с родственниками пациентов в целях ретроспективной оценки (с учетом объективного анамнеза) особенностей предшествующего течения болезни, начиная с первой госпитализации до момента проведения обследования.

Для оценки уровня социального функционирования и качества жизни исследовались условия жизни пациента, заполнялись «Акт обследования материально-бытовых условий пациента», «Карта социального статуса пациента». Помимо этого, на каждого пациента при поступлении и в последующем с интервалами в полгода проводилось исследование оценки уровня знаний о психической болезни, социальной сети, нагрузки на семью, определялось социальное функционирование и качество жизни психически больных с помощью специальных опросников и анкет: «Шкалы оценки нагрузки на семью»; шкалы «Оценка социальной сети психически больных»; «Карты оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы»; «Опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» (, , 1998, 2002).

Пациенты основной группы обследовались при поступлении в отделение, на момент выписки и не менее чем через год – в декабре 2006 г. (средняя длительность наблюдения 14,3±2,3 мес.). Пациенты контрольной группы обследовались в январе 2006 г. и через год – в январе 2007 г. Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью пакета компьютерных программ Statistica for Windows 6.0.

Сопоставление выделенных групп по гендерным, клиническим, демографическим и социальным характеристикам не выявило существенных различий. Обе группы пациентов были гомогенны и относились к наиболее тяжелому контингенту психически больных, нуждающихся как в активной психофармакотерапии, так и в комплексе психосоциальных лечебных и реабилитационных мероприятий, реализованных в рамках программы ОИЛС.

На основе полученных социально-демографических и клинических данных были разработаны дифференцированные подходы к оказанию комплексной полипрофессиональной помощи изученному контингенту, включающей в том числе широкий спектр психосоциальных вмешательств, дифференцированных в зависимости от клинического и социального статуса пациентов.

Эффективность данного вида помощи оценивалась путем анализа динамики клинико-социальных показателей (в том числе частоты и длительности госпитализаций) пациентов ОИЛС за время катамнестического наблюдения, а также сопоставления этих данных с показателями периода перед поступлением в ОИЛС. Кроме того, осуществлялось сравнение динамики показателей основной и контрольных групп.

Экономический анализ осуществлялся путем сравнения стоимости лечения больных в ОИЛС за период катамнеза со стоимостью лечения этих же пациентов за такой же временной промежуток до поступления в отделение, а также сопоставления расходов на лечение основной и контрольной групп. С целью определения  эффективности вложений анализировалась структура расходов с выделением собственно медицинских затрат.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди больных 1 подгруппы основной группы незначительно преобладали  мужчины (54,5%; p>0,05). Возраст пациентов в большинстве случаев (78,8%) не превышал 50 лет.

Все больные поступили в ОИЛС из стационарных отделений, после периода длительного (не менее 6 месяцев в год) пребывания в психиатрической больнице: суммарная длительность госпитализаций в отдельных случаях достигала 10 лет (в среднем 2,1±0,4 года).

Заболевание, как правило, характеризовалось большой длительностью (более чем в половине случаев (51,5%) – свыше 10 лет, а у 42,4% больных – более 15 лет) и значительной тяжестью расстройств с неблагоприятным течением процесса. У подавляющего большинства больных была диагностирована параноидная шизофрения (84,8%) в преобладающем числе случаев с непрерывным (15,1%) либо эпизодическим течением и нарастающим дефектом (48,5%). Вербальный псевдогаллюциноз носил стойкий и монотонный характер, при усилении интенсивности и аффективной заряженности переживаний, обусловливая поведение больных. Бредовая симптоматика характеризовалась высокой степенью систематизации, носила, как правило, персекуторный характер и нередко была направлена в адрес ближайшего окружения. Стойкая галлюцинаторно-бредовая симптоматика сочеталась с выраженными эмоционально-волевыми нарушениями, отсутствием  критики к переживаниям и низкой комплайентностью, что, при наличии отмечаемой в ряде случаев резистентности и интолерантности к проводимой терапии, обусловливало дополнительные трудности лечения больных.

Для пациентов с шизоаффективным расстройством (15,2%) также было характерно неблагоприятное, близкое к континуальному течение заболевания с резистентными к терапии депрессивно-бредовыми приступами (9,1%) или сопутствующей алкогольной зависимостью (3,1%). Отмечался бред самоуничижения, вины, греховности с периодической актуализацией стойкой суицидальной активности.

Социальные характеристики больных этой подгруппы отражали их выраженную дезадаптацию. Хотя 77,5% пациентов получили образование не ниже среднего, а 84,8% имели специальность, никто из них не работал, являясь инвалидами по психическому заболеванию. У ѕ больных (75,8%) были практически утрачены навыки самостоятельной жизни: ведения домашнего хозяйства (рационального распределения бюджета, приготовления пищи, уборки, а в части случаев и личной гигиены), оплаты коммунальных услуг, взаимодействия с различными учреждениями, в том числе для решения социально-правовых вопросов (оформление льгот, пенсий, субсидий и т. п.). Более половины больных (51,5%) никогда не состояли в браке; 48,2% проживали с родителями, которыми и ограничивался их круг общения. При этом отмечалась высокая нагрузка на семью при ее слабой вовлеченности в реабилитационные мероприятия. Только 51,5% родственников были готовы участвовать в психосоциальных программах (6,1% активно противодействовали их проведению). Позиция самих пациентов в этом отношении также была либо безразличной (87,9%), либо даже конфронтирующей (12,1%).

Среди больных с частыми госпитализациями (2 подгруппа, 69 чел.) преобладали женщины (58,0%; p>0,05). Большинство пациентов были моложе 50 лет (79,7%; p<0,001).

Больные данной подгруппы поступали в ОИЛС как из стационара (55,1%), так и по направлению участкового врача-психиатра (44,9%). Длительность заболевания почти в половине случаев (47,8%) превышала 10 лет, причем у ⅓ больных она была более 15 лет. Большинство из них страдали параноидной шизофренией (73,9%) с эпизодическим течением и нарастающим (43,5%) либо стабильным дефектом (26,1%). Бредовые переживания с вовлечением окружающих в их тематику носили, как правило, стойкий, систематизированный характер, определяя поведение больных, что, наряду с импульсивностью, агрессивными и аутоагрессивными  тенденциями, не позволяло пациентам длительное время оставаться во внебольничных условиях. Вербальный псевдогаллюциноз носил неотступный, императивный и преимущественно неприятный по содержанию для больных характер, зачастую являясь суицидогенным. Ремиссии, как правило, были неполными, с сохраняющейся психопатологической симптоматикой. Отмечались их нестойкость и фармакозависимый характер, что, сочетаясь с низкой комплайентностью пациентов, приводило к частым повторным госпитализациям.

Шизоаффективные расстройства (26,1% наблюдений) в большинстве случаев характеризовались стойкой депрессивно-бредовой симптоматикой с идеями самообвинения, самоуничижения, суицидальными мыслями и тенденциями. При этом в период послабления симптоматики сохранялись остаточные психопатологические переживания, нарушающие поведение больных, которые легко трансформировались в повторный приступ.