Комплексная полипрофессиональная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в отделении настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе (стр. 3 )

Большинство пациентов данной подгруппы (84,0%) получили образование не ниже среднего и имели ту или иную специальность. Инвалидность по психическому заболеванию была установлена у 85,5% больных, однако работали только 5,8 % пациентов, причем 1,4 % – со снижением квалификации.

В большинстве случаев (55,1%) отмечалась выраженная социальная дез-адаптация больных с утратой навыков независимого проживания, части социальных и гигиенических навыков; умеренная дезадаптация (частично сохранены социальные и гигиенические навыки, навыки независимого проживания, однако они не всегда применялись на практике, требовались напоминания и стимулирование активности) регистрировалась у ј (23,0%) больных, и лишь у 15,9% пациентов нарушения социальной адаптации были минимальными или практически отсутствовали.

На момент обследования в браке состояли только ⅓ больных, а 45,0% – никогда не были замужем или женаты; 8,7% – не имели близких родственников или не поддерживали с ними отношений; ѕ пациентов (75,3%; p<0,001) проживали в семьях. При этом у большей части больных (55,1%) была чрезвычайно узкая социальная сеть (не более 4 чел.) с высокой плотностью, как правило, ограничивающаяся ближайшими родственниками.

Большинство пациентов и их родственников недостаточно знали о причинах болезни (82,6%), ее прогнозе (89,9%), симптомах обострения (75,4%), способах их предупреждения (66,7%), а также о побочных действиях лекарств (54,0%), службах и формах помощи (68,1%). Отмечались высокие баллы по шкале нагрузки на семью. При этом только 34,8% больных были готовы обсуждать свои проблемы с другими, хотя 84,0% родственников одобряли свое участие в психосоциальных программах.

Помощь в ОИЛС осуществлялась бригадой специалистов (врачи-психиатры, психотерапевт, психолог, специалист по социальной работе, медицинские сестры, социальные работники) в наименее стигматизирующих (внебольничных) условиях на основе принципа партнерства с пациентом. Осуществлялось поэтапное проведение комплексного полипрофессионального лечения. На начальных этапах терапия проводилась в случае необходимости на дому, затем – в отделении, а интенсивность вмешательства при этом определялась статусом пациентов и, наконец – в амбулаторных условиях, но с соблюдением всех принципов оказания помощи в ОИЛС. В частности, активная фармакотерапия сочеталась с ранним присоединением психосоциальных вмешательств и привлечением к оказанию помощи самих пациентов и их родственников (формирование у пациента ответственности за свое здоровье и социальное поведение, повышение комплайентности и позитивного отношения к лечению).

Отделение, как подразделение психоневрологического диспансера, функционировало в соответствии с режимом его работы (ежедневно, за исключением выходных и праздничных дней). В другое время и ночью (при возникновении экстренных ситуаций) пациенты отделения могли обратиться в Скорую психиатрическую помощь. Отделение обеспечивалось автотранспортом лечебного учреждения, что давало возможность ежедневно (в 2 смены) посещать пациентов на дому.

Больные поступали в ОИЛС как после лечения в стационаре, так и по направлению участкового врача-психиатра. В день поступления каждый пациент осматривался врачом-психиатром отделения и, если позволяло психическое состояние, медицинским психологом и специалистом по социальной работе. Социальный работник устанавливал терапевтический контакт с ближайшим окружением больного и на дому заполнял «Акт социально-бытовых условий пациента», а также (совместно со специалистом по социальной работе) «Карту социального статуса больного» и «Карту оценки способности пациента к самообслуживанию». Затем на совещании бригады специалистов формулировался комплексный диагноз, включающий, кроме клинико-психопатологических, психологические и социальные аспекты. На этой основе формировался индивидуальный план лечебно-реабилитационных мероприятий и сроков их исполнения.

Как правило, в течение первых 10 дней пациент ежедневно осматривался врачом-психиатром (преимущественно на дому). В последующие 3 недели осмотры проводились через день, а со второго месяца лечения – 1 раз в 5 дней. Таким образом, достигалась необходимая интенсивность наблюдения больных с учетом в большинстве случаев неблагоприятного течения заболевания, низкой комплайентности, а иногда – отсутствия близких родственников, которые могли бы дополнительно контролировать состояние пациентов и соблюдение ими предписанного режима терапии (обычно после назначения врачом психофармакотерапии инъекционное введение лекарств осуществлялось медицинской сестрой в процедурном кабинете или на дому у пациента; контроль над приемом пероральных форм также проводился медицинской сестрой или социальным работником, в том числе и при посещении на дому).

Уже на начальном этапе лечения в ОИЛС (этап активной психофармакотерапии) осуществлялись психосоциальные мероприятия, направленные преимущественно на адаптацию пациента во внебольничной среде. Первоначально с больными и членами их семьи проводились индивидуальные занятия (не менее 10 встреч, в 60% случаев на дому). Осуществлялись эмоциональная поддержка пациента и его родственников, направленная на снижение общего уровня тревоги и напряжения; психообразовательная работа, имеющая целью, в том числе, создание терапевтического альянса и мотивирование больных и их ближайшего окружения в отношении необходимости соблюдения предписанного режима лечения; работа с семьей, способствующая формированию благоприятного семейного микроклимата; при необходимости – инструментальная поддержка (помощь в ведении домашнего хозяйства, получении лекарств в аптеке, контакты с различными государственными и частными учреждениями, в том числе для получения благотворительной помощи).

В дальнейшем, на этапе активного психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации, при продолжении необходимой психофармакотерапии происходило усложнение и увеличение количества тренингов, проводимых в групповом формате. Комплекс проводимых мероприятий включал психообразование, семейную терапию, тренинг социальных навыков. Все лечебно-реабилитационные мероприятия осуществлялись комплексно и дифференцированно в зависимости от имеющихся у пациентов клинико-социальных проблем и уровня социальной дезадаптации с применением специально разработанных модулей и программ, направленных на коррекцию имеющихся дефицитов.

Психообразовательная работа с больными и их родственниками была направлена на улучшение комплайентности, раннее распознавание признаков начинающегося обострения и совладание с остаточной психопатологической симптоматикой. Семейная терапия способствовала нормализации семейных отношений, уменьшению «бремени болезни». Проводились тренинги навыков независимого проживания (начиная с элементарных – личной гигиены и самообслуживания, вплоть до более сложных навыков повседневной жизни), эмоциональной и вербальной самоактуализации, уверенного поведения и самопредъявления, социального взаимодействия и общения, эффективного разрешения проблем и конфликтных ситуаций, когнитивный тренинг. Пациенты и их родственники занимались в группах само - и взаимопомощи, функционировали досуговые группы, проводилась работа по расширению социальной сети больных.

В случае необходимости оказывалась помощь в решении социально-правовых проблем (продлении полисов обязательного медицинского страхования, восстановлении пенсионных удостоверений, оформлении коммунальных льгот, перерасчете задолженности по коммунальным услугам, оформлении субсидий, осуществлении социально-правовой защиты), что требовало хороших рабочих отношений с административными структурами, государственными, общественными и частными организациями, в том числе оказывающими социальную помощь. Для пациентов и их родственников каждый месяц проводилось оформление и обновление стендов с актуальной информацией по работе служб и организаций, осуществляющих помощь и поддержку пациентов (расписание работы, адреса и телефоны), дополнялся перечень документов для решения гражданско-правовых проблем.

На последнем этапе оказания помощи пациент уже в амбулаторных условиях – на участке ПНД (средний срок пребывания в ОИЛС составлял 90,4±12,5 дня), наряду с поддерживающей фармакотерапией, продолжал получать необходимое поддерживающее психосоциальное лечение и психосоциальную реабилитацию.

Эффективность осуществляемой  в ОИЛС помощи оценивалась с помощью комплекса клинико-социальных и экономических показателей.

Так, исходные показатели тяжести расстройств по шкале PANSS на момент включения пациентов в исследование составляли 99,3±19,5 балла. Редукция симптоматики достигла статистически значимого уровня (88,3±20,2; р<0,05) уже к 8-й неделе терапии, причем неуклонная положительная динамика сохранялась на протяжении всего курса. К концу 52-й недели лечения общий балл по шкале PANSS снизился до 69,5±22,2 балла, то есть на 30% от исходного, что соответствует достаточно строгим критериям ответа для респондеров; по субшкале позитивных расстройств уменьшение составило 37,6% (р<0,001), негативных расстройств – 25,2% (р<0,001) и общей психопатологической симптоматики – 29,1% (р<0,001).

В 51,0% случаев (p<0,001) удалось разрешить социальные проблемы, превалировавшие у больных при поступлении в ОИЛС (частичная или полная некомплайентность пациентов и/или их родственников, конфликтные отношения в семье, гиперопека со стороны родственников, сужение круга интересов и общения, проблемы самообслуживания, социально-правовые и юридические проблемы), что значимо (p<0,001) отличалось от показателей контрольной группы, социальная дезадаптация у пациентов которой по-прежнему оставалась на достаточно высоком уровне. В противоположность этому число больных основной группы с выраженной социальной дезадаптацией сократилось в 2,4 раза (с 69,9% до 29,4%; p<0,001), а количество больных с минимальными нарушениями социальной дезадаптации увеличилось с 9,8% до 20,6% (p<0,05). Трое больных (2,9%) создали семьи, 20 чел. (19,6%) активно включились в поиски работы. Увеличилась интенсивность и доверительность общения пациентов: в подгруппе с длительными госпитализациями – у 75,8% больных (p<0,001); с частыми госпитализациями – у 79,7% (p<0,001). Необходимость в получении инструментальной поддержки значительно снизилась, сохраняясь лишь у 5 пациентов основной группы (4,9%; p<0,001).