Комплексная полипрофессиональная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в отделении настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе (стр. 4 )

Существенно снизилась нагрузка на семью (p<0,05). Отношения между пациентами и их родственниками стали более доверительными, понимающими, терпимыми (у 34,3% больных разрешилась конфликтная ситуация в семье). При этом активные целенаправленные партнерские взаимоотношения членов полипрофессиональной бригады ОИЛС позволили улучшить комплайентность: 40,2% больных соблюдали предписанный режим лечения полностью, 34,3% – частично (всего 74,5% по сравнению с 25,5% до включения в программу; p<0,001).

Клиническое и социальное улучшение естественно отразилось и на госпитализациях больных. Частота поступлений пациентов основной группы в 2004 году (до взятия в программу ОИЛС) составила 1,19 на 1 человека, а в 2006 году – 0,32 на пациента (p<0,001). Среднее число госпитализаций на одного больного в первой подгруппе сократилось с 1,06 до 0,24 (p<0,001), во второй – с 1,25 до 0,36 (p<0,001). Длительность стационарного лечения за этот же период сократилась на 15,8% (с 72,7 до 61,2 дня в год на 1 пациента; p<0,001), а у больных с длительными госпитализациями – почти в 2 раза (с 115,2 до 62,3 дня в год на 1 пациента; p<0,001). Общее сокращение пребывания больных в стационаре составило 6779 койко-дней в год.

Эти данные значительно отличались от результатов, полученных в контрольной группе, где отмечался рост как числа госпитализаций (с 1,1 до 1,3 на 1 чел.; p<0,001), так и их суммарной длительности (с 80,0 до 88,2 дня; p<0,01). Таким образом, число дней, проведенных пациентами контрольной группы в больнице, увеличилось на 1470 в год.

Подавляющее большинство больных (82,5%) основной группы за время катамнестического наблюдения не регоспитализировались, у 14,3% увеличился интервал между госпитализациями, а 3,2% поступали с той же частотой. Только 5 пациентов (4,9%) за период исследования повторно поступили в ОИЛС. В противоположность этому ѕ пациентов (76,1%) контрольной группы поступали в больницу так же, как и раньше, а 6,5% – даже чаще (урежение госпитализаций отмечалось лишь у 2,2% больных; p<0,001).

Следует отметить, что анализ медикаментозного лечения (назначение нейролептиков пролонгированного действия, атипичных антипсихотиков, антидепрессантов) не выявил различий при его проведении между основной и контрольными группами, а также значимых изменений фармакотерапии после включения пациентов в программу ОИЛС. Таким образом, можно говорить об отсутствии влияния на полученные результаты особенностей проводимой психофармакотерапии.

Экономический анализ лечения в ОИЛС выявил его значительные преимущества по сравнению традиционной терапией. Так, стоимость дня пребывания в ОИЛС оказалась в 2,5 раза меньше, чем в круглосуточном стационаре. При этом изменилась структура расходов: собственно затраты на оказание помощи (медикаменты и оплата труда персонала) в ОИЛС составляли 90,9% стоимости 1 дня лечения, в то время как в круглосуточном стационаре – только 67,8% стоимости койко-дня (p<0,001). Расходы на медикаменты, сохранившись в абсолютном выражении на прежнем уровне, составили 35,5% стоимости дня лечения в ОИЛС и только 14,5% в больнице (p<0,001).

Общие годовые расходы на лечение 1 больного у пациентов ОИЛС снизились почти в 2 раза (на 48,8%; p<0,001; у больных с частыми поступлениями в больницу – на 46,2% (p<0,001); у пациентов с длительными госпитализациями – на 52,0%; p<0,001). Различия были выявлены и при сравнении основной и контрольной групп (таблица). В первом случае стоимость лечения оказалась в 1,7 раза ниже (p<0,001), причем в контрольной группе за период исследования отмечался 1,5-кратный рост расходов (p<0,001).

Таблица Стоимость лечения больных основной и контрольной групп (руб.)
до взятия в программу	2006 г.
Основная группа
Стоимость лечения в круглосуточном стационаре	2 213 174,2	508 458,40
Стоимость лечения в ОИЛС/ДС	179 263,1	682 386,40
Стоимость посещений участкового врача	63 549,00	65 826,00
Итого (стоимость лечения)	2 455 986,30	1 256 670,80
Контрольная группа
Стоимость лечения в круглосуточном стационаре	1 174 088,40	1 597 660,00
Стоимость лечения в ДС	236 216,40	522 429,60
Стоимость посещений участкового врача	30 360,00	22 770,00
Итого (стоимость лечения)	1 440 664,80	2 142 859,60

При этом динамика затрат различалась в различных звеньях психиатрической службы: у больных ОИЛС стоимость стационарного лечения уменьшилась в 4,4 раза (p<0,001), а внебольничной терапии – возросла в 3,1 раза (p<0,001), отражая перенос акцента оказания помощи в экстрамуральные условия. У больных контрольной группы отмечался рост стоимости как стационарного (36,0%; p<0,001), так внебольничного лечения (104,5%; p<0,001). Соответственно изменилась и структура расходов (рисунок). Если до начала исследования доля затрат на стационарное лечение составляла 90,1% в основной группе и 81,5% в контрольной (p>0,05), то в 2006 г. для больных основной группы она снизилась до 40,5% (p<0,001), при минимальных сдвигах у пациентов группы сравнения (74,6%; p>0,05). При этом наиболее выраженным изменение структуры расходов было у пациентов с длительными госпитализациями (относительная стоимость стационирований в общем объеме затрат снизилась с 90,8% до 23,4%; p<0,001); у больных с частыми госпитализациями динамика была несколько менее выраженной, хотя и в этом случае довольно значительной (89,6% и 53,2% соответственно; p<0,001).

Рисунок. Структура расходов на оказание психиатрической помощи больным основной и контрольной групп.

Таким образом, помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с частыми и длительными госпитализациями, осуществляемая в отделении интенсивного (настойчивого) лечения в сообществе, является высокоэффективной как с клинической, так и с социальной точек зрения. Комплексная полипрофессиональная терапия в условиях ОИЛС позволяет значительно снизить выраженность психопатологической симптоматики, повысить уровень социального функционирования и качества жизни больных, а также оказывается оправданной экономически. Данный подход отражает современные тенденции к переносу акцента оказания психиатрической помощи во внебольничные условия на основе биопсихосоциальной модели и принципа партнерства с пациентом.

ВЫВОДЫ

       1. Отделение интенсивного (настойчивого) лечения в сообществе (ОИЛС), представляя собой альтернативу стационарному лечению и осуществляя свою деятельность во внебольничных условиях, по месту жительства пациентов, предназначено для оказания помощи психически больным, состояние которых требует усиления или интенсивного проведения терапии, а также психосоциальной реабилитации при отсутствии показаний к обязательной госпитализации.

       2. Одними из основных показаний для поступления в ОИЛС являются частые и длительные госпитализации у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, обнаруживающих комплекс клинических и психосоциальных проблем.

2.1. Заболевание в преобладающем числе случаев характеризуется большой длительностью и значительной тяжестью расстройств с неблагоприятным течением процесса. Психопатологическая симптоматика носит стойкий, нередко персекуторный характер с вовлечением в тематику переживаний окружающих, что определяет поведение больных. В структуре депрессивно-бредовых расстройств отмечается бред самоуничижения, вины, греховности с периодической актуализацией стойкой суицидальной активности. Ремиссии нестойки и фармакозависимы. Продуктивная симптоматика сочетается с выраженными эмоционально-волевыми нарушениями, отсутствием  критики к переживаниям и низкой комплайентностью, что при наличии отмечаемой в ряде случаев резистентности и интолерантности к проводимой терапии обусловливает дополнительные трудности лечения больных.

       2.2. У большинства больных отмечается выраженная социальная дезадаптация с утратой навыков независимого проживания и социального взаимодействия. Почти 2/3 пациентов обнаруживают утрату навыков самостоятельной жизни: ведения домашнего хозяйства (рационального распределения бюджета, приготовления пищи, уборки, а в части случаев и личной гигиены), взаимодействия с различными учреждениями, в том числе для решения социально-правовых вопросов. Около половины больных никогда не состояли в браке; 10,8% – не имеют близких родственников или не поддерживают с ними отношений. ⅔ пациентов проживают в семьях, которыми в большинстве случаев и ограничивается их круг общения. При этом отмечается высокая нагрузка на семью при ее слабой вовлеченности в реабилитационные мероприятия.

3. Помощь в ОИЛС осуществляется бригадой специалистов на основе принципа партнерства с пациентом путем поэтапного проведения комплексного лечения с возможностью его оказания в любое время суток. На начальном этапе терапия, в случае необходимости, осуществляется на дому, затем – в отделении и, наконец, на завершающей стадии – в амбулаторных условиях, но с соблюдением всех принципов ОИЛС. С самого начала лечения в отделении активная психофармакотерапия сочетается с ранним присоединением психосоциальных вмешательств и привлечением к оказанию помощи самих пациентов и их родственников. Объем психосоциальных воздействий с применением специально разработанных модулей и программ, проводимых в групповом формате, постепенно расширяется в соответствии с уровнем социальной дезадаптации пациента. На завершающем этапе, наряду с поддерживающей психофармакотерапией, осуществляется поддерживающее психосоциальное лечение и психосоциальная реабилитация.