Порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій залізничного транспорту, метрополітенів та підприємств міжгалузевого промислового залізничного транспорту України (стр. 12 )

до Порядку  проведення  медичних оглядів працівників певних категорій 

залізничного транспорту,  метрополітенів та  підприємств

міжгалузевого  промислового залізничного транспорту України

ЗВІТ
про  медичні огляди  працівників
за 20____ рік
Кому надсилається		Надсилається: поліклінікою (амбулаторією) до 10 числа місяця наступного звітного періоду – в медичну службу залізниці;
Установа		медичною службою залізниці до 15 числа -  в Головне управління медичних закладів  Укрзалізниці
Адреса установи
Усього прикріплено організацій
з них усього  працівників, що проходять періодичні медичні огляди
Проведено медичних оглядів:  усього
з них попередніх
періодичних
	№ рядка	Усього	Із загального числа обстежених визнано непридатними до роботи
	внутрішні хвороби	захворювання очей та порушення їх функцій	нервові  та психічні хвороби	хвороби вуха, горла та носа	захворювання кістково-м'язової системи
Оглянуто під час медичних оглядів	усього	у т. ч. захворювання серцево-судинної системи	усього	у т. ч. зниження гостроти зору	усього	у т. ч церебро - васкулярні захворювання	усього	у т. ч. з  порушенням слуху
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Усього	1
з них:  осіб, що приймаються на роботу	2
осіб, що працюють	3
Осіб, що забезпечують безпеку руху та  обслуговування залізничного транспорту	4
у тому числі машиністів та помічників	5
із числа осіб (ряд. 4)  одночасно зазнають впливу  шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища  й трудового процесу	6
із числа осіб (ряд. 4),  які  виконують роботи, що супроводжуються  фізичним перевантаженням та перенапруженням окремих органів та  систем	7
Осіб, зайнятих на важких роботах, роботах із шкідливими чи небезпечними умовами праці або таких, де є потреба у професійному доборі	8
Студентів навчальних закладів, направлених на виробничу практику	9
« _______» ___________________ 20__року		Керівник_______________________
(прізвище та номер телефону виконавця)