Порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій залізничного транспорту, метрополітенів та підприємств міжгалузевого промислового залізничного транспорту України (стр. 5 )

до Порядку  проведення  медичних оглядів працівників певних категорій

залізничного транспорту,  метрополітенів та  підприємств 

міжгалузевого  промислового залізничного транспорту України

АКТ

визначення категорій працівників,  що підпадають під дію шкідливих

чи небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу та підлягають попередньому (періодичним) медичному огляду

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

(найменування підприємства, відомча належність)

від "____" _____________ 20______ року

Лікарем з гігієни праці _________________________________________________________________________________________________________________________________

  (прізвище, ім'я, по батькові)  (назва закладу державної санепідемслужби)

за участю роботодавця ________________________________________________________________________________________________________________________________

  (прізвище, ім'я, по батькові)

та представника  профспілкової  організації  або  уповноваженої працівниками особи _________________________________________________________________________

  (прізвище, ім'я, по батькові)

визначено категорії  працівників,  які  підлягають  попередньому (періодичним) медичному огляду в 20______ році.

№ з/п	Назва цеху (дільниці)	Професія (посада) за ДК 003:2005	Кількість працівників за цією професією (тільки для  періодичних медичних оглядів)	Назва шкідливих та небезпечних факторів і № пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища й трудового процесу, при роботі з якими обов'язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників	Назва робіт і № пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є  обов'язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників	Кількість осіб, які підлягають огляду (тільки для періодичних медичних оглядів)
усього	у т. ч. жінок

Лікар з гігієни праці  _____________  _______________________________________________________________________________

  (підпис)  (прізвище, ім'я, по батькові)

  М. П.

Роботодавець  ______________  _______________________________________________________________________________

  (підпис)  (прізвище, ім'я, по батькові)

Представник профспілкової  організації  (уповноважена особа)  __________  _____________________________________________ 

                                        (підпис)  (прізвище, ім'я, по батькові) 

Дата  _______________________________________

  (число, місяць, рік) 

Додаток 3

до Порядку  проведення  медичних оглядів працівників певних категорій

залізничного транспорту,  метрополітенів та  підприємств 

міжгалузевого  промислового залізничного транспорту України

ЗАТВЕРДЖЕНО

Роботодавець

___________________________

(найменування підприємства)

_____ __________________

(підпис)  (прізвище, ім'я, по батькові)

М. П.  Дата __________________________

  (число, місяць, рік)

СПИСОК

працівників ___________________________________________________________________________________________________ ,

  (найменування підприємства (структурного підрозділу), установи, організації залізничного транспорту, метрополітену)

які підлягають періодичним медичним оглядам у 20____ році

№ з/п	Цех, діль- ниця	Прізвище, ім'я, по батькові	Стать (ч/ж)	Дата і рік народження	Професія (посада)  за ДК 003:2005	Стаж роботи  в даних умовах	Дата останнього огляду	Підстава для медичного огляду	Підлягає огляду2
група  згідно з  Переліком професій і посад,  безпосередньо пов’язаних із забезпеченням безпеки руху  та обслуговуванням залізничного транспорту, метрополітенів (додаток  1 до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій  залізничного транспорту, метрополітенів та підприємств  міжгалузевого промислового залізничного транспорту України, затвердженого наказом Міністерства транспорту та зв’язку України  від 29.04.2010  № 000)	назва шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища  й трудового процесу  (пункти  додатка 4  до Порядку1)	найменування фізичного перевантаження та перенапруження окремих органів та систем (пункти  додатка 4 до Порядку1)	характер здійснюваної  роботи ( пункти додатка 5 до Порядку1)	найменування професії, виробництва, роботи, на яких  вимагають оформлення  особистих медичних книжок згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 23.05.2001 № 000	підлягає профілактичному наркологічному огляду згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 06.11.97 № 000	підлягає періодичному психіатричному огляду згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 27.09.2000 № 000	потребує професійного добору згідно з Переліком робіт, де є потреба у професійному доборі, затвердженим наказом МОЗ та Держнаглядохоронпраці України від 23.09.94 № 000/121	дата огляду (число, місяць)	фах лікарів  (з урахуванням  вимог усіх  нормативних документів)	лабораторні, функціональні та інші дослідження (вказати які з урахуванням  вимог усіх  нормативних документів)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

1  Порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій,  затверджений наказом Міністерства охорони здоров’я України від 21.05.2007 № 000, зареєстрований в Міністерстві юстиції України від 23.07.2007 за №  846/14113.

2  Графи 18 та 19 заповнюються комісією ЛПЗ, що проводить медичний огляд.

  М. П.

Роботодавець (уповноважена  роботодавцем особа)  ____________  _____________________________  Дата  ____________________________________

  (підпис)  (прізвище, ім'я, по батькові)         (число, місяць, рік)

Погоджено:  Голова ЛЕК  __________  _____________________________  Дата  _____________________________________ 

  (підпис)  (прізвище, ім'я, по батькові)  (число, місяць, рік)

Додаток 4

до Порядку  проведення  медичних оглядів працівників

певних категорій залізничного транспорту, 

метрополітенів та  підприємств міжгалузевого 

промислового залізничного транспорту України

НАПРАВЛЕННЯ

на обов'язковий попередній (періодичний)  медичний огляд працівника

Прізвище _______________________________________________________________________________________

Ім'я ____________________________________________________________________________________________

По батькові _____________________________________________________________________________________

Дата народження  ________________________________________________________________________________

Професія (посада) за ДК 003:2005 __________________________________________________________________

Стаж роботи за даною професією (на посаді)  ________________________________________________________

Попередня професія _____________________________________________________________________________

Загальний стаж роботи____________________________________________________________________________

Стаж роботи за попередньою професією_____________________________________________________________

Дата останнього медичного огляду  _________________________________________________________________

Направляється на попередній (періодичний, позачерговий)  медичний огляд згідно з наказом_________________________________________________________________________________________

Характеристика умов праці:

________________________________________________________________________________________________

(назва шкідливих та небезпечних факторів і № пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов’язковий попередній (під час прийняття на роботу) та періодичний  медичні огляди)