Порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій залізничного транспорту, метрополітенів та підприємств міжгалузевого промислового залізничного транспорту України (стр. 7 )

_____________________________________________________________________________

  (перелічити)

16. Сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду

№ ____________________  від _____________________

Результати огляду: ________________________________________________________

Дійсний до_________________________________

17. Довідка про проходження попереднього (періодичного) психіатричного огляду

№ ___________________  від_______________________

Результати огляду:_____________________________________________________________

Дійсний до_________________________________

18. Вага_____________,  зріст _______________,  індекс маси тіла  ____________________

Окружність талії  ________________  АТ ___________________________

19. Шкідливі звички  ___________________________________________________________

20. Сімейний анамнез (спадковість)_______________________________________________

  (ризик розвитку алергічних, серцево-судинних  та онкологічних захворювань)

_____________________________________________________________________________

21. Перебуває на диспансерному обліку з приводу захворювань:

1. ___________________________________________________________________________

  (діагноз, дата взяття на облік)

2. ___________________________________________________________________________

  (діагноз, дата взяття на облік)

3. ___________________________________________________________________________

  (діагноз, дата взяття на облік)

22. Скарги на стан здоров'я на момент обстеження1 ___________________________

  (записуються зі слів пацієнта)

__________________________________________________________________

Підтверджую, що скарги записані з моїх слів _________________________________

  (підпис працівника)

23. Дані огляду спеціалістами комісії ЛПЗ2 ______________________________________

Терапевт

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________  _______________/___________________________/

  (дата)                  (підпис)  (прізвище та ініціали)

Невролог

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________  _______________/___________________________/

  (дата)          (підпис)  (прізвище та ініціали)

Окуліст

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________  _______________/___________________________/

  (дата)                  (підпис)  (прізвище та ініціали)

ЛОР

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________  _______________/___________________________/

  (дата)                  (підпис)  (прізвище та ініціали)

Хірург

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________  _______________/___________________________/

  (дата)                  (підпис)  (прізвище та ініціали)

Гінеколог

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________  _______________/___________________________/

  (дата)                  (підпис)  (прізвище та ініціали)

Інші фахівці

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________  _______________/___________________________/

  (дата)                  (підпис)  (прізвище та ініціали)

24. Клінічні дослідження:

Загальний аналіз крові  від ________________

  Нb ________  еритроцити _________  ШОЕ _________  лейкоцити __________ 

  формула крові ____________________________________________________________

  інші показники крові______________________________________________________

Загальний аналіз сечі від  _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Глюкоза крові  від _______________  показник  ____________________________________

Холестерин крові від _____________  показники ___________________________________

Інші лабораторні обстеження____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Електрокардіографія ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Рентгенологічне обстеження

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Спірографія(метрія) ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Аудіометрія __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дослідження вібраційної чутливості______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Інші _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

25. Оцінка загального кардіоваскулярного ризику (за таблицею SCORE)

_____________________________________________________________________________

26. Діагноз

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ВИСНОВОК:  Придатний до роботи за професією ____________________________

  (назва професії за ДК 003:2005)

        Придатний тільки на період _______________________________________

        за умови________________________________________________________

                (заповнюється тільки під час проведення періодичних медичних оглядів)

        Непридатний ___________________________________________________

                 (назва професії за ДК 003:2005,

__________________________________________________________________________________________________________________

  номери наказу та пунктів додатків, згідно з  якими  особа визнана непридатною до роботи)

Рекомендації комісії __________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Термін чергового (позачергового) медичного огляду ______  ______________ 20__ року

Підпис  терапевта  __________________________

          (П. І.Б.)

Підпис голови комісії  __________________________

          (П. І.Б.)

З результатами медичного огляду, оцінкою стану свого здоров’я  ознайомлений.

Рекомендації щодо профілактики та лікування захворювання (у разі його наявності) отримав

  ___________________________

  (підпис працівника)

Дата заповнення картки

"____" _______________  М. П.