Факторы прогноза и лечебная тактика при остеосаркоме у детей и подростков (стр. 2 )

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Общая характеристика больных остеосаркомой

  В исследование включены данные о 146 пациентах в возрасте от 5 до 17 лет, страдающих остеосаркомой и леченных в  отделении химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей ФГБУ «НИИ онкологии им. » Минздрава России в период с июня 1980 по декабрь 2010 года. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл.1

  Средний возраст пациентов составил 12,5 лет. Мальчиков было 83 (56,9%), девочек - 63 (43,1%). Соотношение по полу составило М: Ж = 1,3:1.

Таблица 1.

Распределение больных с остеосаркомой по возрасту и полу

Возраст (годы)	Пол	Всего
мальчики	девочки	Абс. число больных	%
От 5 до 7	3	5	8	5,5
От 8 до 10	15	8	23	15,7
От 11 до 13	28	21	49	33,5
От 14 до 17	37	29	66	45,3
Всего	83	63	146	100

  Распределение больных в зависимости от локализации опухоли и стадии процесса представлено в табл.2

Таблица 2.

Распределение больных с остеосаркомой в зависимости от стадии заболевания и локализации опухоли

Локализация опухоли	Абс. число больных (%)	Локализованная форма (IA-IIB) Абс. число больных (%)	Генерализованная форма (IIIA-IIIB) Абс. число больных (%)
Дистальная, в т. ч. б\берцовая, м\берцовая кость, лучевая кость, кости стопы	46 (31,5%) 38 (26%) 5 (3,4%) 2 (1,4%) 1  (0,7%)	41 (28%) 34 (23,3%) 5 (3,4%) 1 (0,7%) 1 (0,7%)	5 (3,5%) 4 (2,7%) - 1 (0,7%) -
Проксимальная, в т. ч. бедренная, плечевая кости	93 (63,7%) 79 (54,1%) 14 (9,6%)	61 (41,8%) 51 (34,9%) 10 (6,8%)	32 (21,9%) 28 (19,2%) 4 (2,8%)
Центральная, в т. ч. ребро, подвздошная, теменная кости	7 (4,8%) 4 (2,7%) 2 (1,4%) 1 (0,7%)	4 (2,7%) 2 (1,4%) 1  (0,7%) 1 (0,7%)	3 (2,1%) 2 (1,4%) 1 (0,7%) -
Итого	146 (100%)	106 (72,6%)	40 (27,4%)

  Как видно из табл.2 дистальная локализация опухоли имела место у 46 детей (31,5%), проксимальная у 93 (63,7%) и центральная у 7 (4,8%) пациентов. При стадировании опухолевого процесса использована классификация W. F. Enneking (1980), учитывающая степень гистологической дифференцировки (G), местную распространенность опухоли (T) и наличие метастазов (М). Генерализованные формы опухоли (IIIA-IIIB ст.) отмечены у 27,4% больных и чаще всего были у детей с проксимальной локализацией процесса – в 21,9% случаев. Локализованные формы зарегистрированы у 72,6% пациентов.

  Первичное обследование больных включало: сбор анамнеза, осмотр, измерение размеров пораженной конечности, анализы крови, мочи, коагулограмму,  пробу Реберга, ЭКГ (а у больных, леченных после 1999 года – УЗИ сердца), рентгенографию грудной клетки, КТ грудной клетки, брюшной полости и пораженной области (с 1996 года), МРТ первичного очага (с 2002 года), сцинтиграфию костей (с 1990 года). До начала лечения у всех больных диагноз был верифицирован морфологически.

  Из 146 обследованных больных 24 пациента исключены из анализа результатов лечения (13 – отказались от лечения, 9 – переведены в другие стационары, 2-получили  неполное лечение). Таким образом, анализ результатов лечения и оценка роли различных факторов прогноза проведены у 122 детей и подростков с остеосаркомой. 

  За анализируемый 30-ти летний временной интервал методы лечения детей с остеосаркомой существенно изменялись. В связи с этим все 122 пациента разделены на 3 группы в зависимости от используемых лечебных воздействий. Распределение по группам представлено в табл.3.

Таблица 3.

Характеристика больных остеосаркомой (n=122) в зависимости от лечебной группы

Группа	Абс. число больных (%)	Ср. возраст в годах	Соотн. по полу М: Ж	Локализ. форма Абс. число больных (%)	Генерализ. форма Абс. число больных (%)
I	8 (6,5%)	11,8	3:1	6 (75%)	2 (25%)
II	29 (23,8%)	11,4	1,9:1	10 (34,5%)	19 (65,5%)
III в т. ч. III а  III б III в	85 (69,7%) 45 (52,9%) 23 (27%) 17 (20,1%)	12,9 13,4 12,0 13,0	1,1:1 1,2:1 1,2:1 1,8:1	68 (80%) 36 (80%) 17 (73,9%) 15 (88,2%)	17 (20%) 9 (20%) 6 (26,1%) 2 (11,8%)

  Как видно из табл.3, в первую группу (I гр.) включены 8 пациентов, леченных в 1980 - 1988 гг., у которых калечащее оперативное пособие  проводилось после курса предоперационной лучевой терапии на область опухоли в суммарной очаговой дозе (СОД) от 20 до 66 Гр (в среднем - 37,8 Гр). Лекарственную терапию цитостатиками больные этой группы не получали.

  Во вторую группу (II гр.) вошли 29 детей, леченных в 1980 - 1992 гг. и получавших только консервативную терапию (19 больным с генерализованным процессом оперативное лечение не предлагалось, 10 пациентов отказались от операции). Из 29 детей этой группы только цикловая полихимиотерапия проведена у 14 (48,3%) пациентов, ПХТ в сочетании с облучением первичного очага – у 10 (34,5%), только лучевая терапия – у 5 (17,2%) больных. СОД облучения колебалась от 46 до 75 Гр (в среднем - 50,3Гр). Из 24 больных, получавших ПХТ, у 12 (50%) использована оригинальная схема COMBAP, содержащая низкие дозы метотрексата, антрациклины, циклофосфан, блеомицин и винкристин. Больные получали от одного до 5 курсов ПХТ (в среднем - 3). Интервалы между курсами составили 3 недели. У 7 (24,1%) из 29 больных использована 2-компонентная схема ПХТ (доксорубицин + цисплатин). Проведено от одного до 7 курсов (в среднем - 3). Остальные 5 больных получали 6-компонентную схему ПХТ, включавщую винкристин, циклофосфан, доксорубицин, низкие дозы метотрексата, дактиномицин и блеомицин. Интервалы между курсами составили 21 день.

  В третью группу (III гр.) включены 85 больных, леченных  в 1989 - 2010 гг. У этих пациентов использована современная стратегия лечения, сочетающая неоадъювантную  ПХТ, оперативное лечение и адъювантную  ПХТ. В зависимости от применяемых схем ПХТ больные в этой группе разделены на 3 подгруппы (IIIa, IIIб и IIIв).

  IIIa подгруппу составили 45 (52,9%) детей, у которых лечение проведено по плану протокола EORTC 80931. Схема неоадъювантной  полихимиотерапии содержала цисплатин (100мг\м2 в\в капельно в 1-й день курса) и доксорубицин (25мг\м2 в\в капельно в 1-3 дни). Интервалы между курсами составляли 21 день. Число курсов неоадъювантной химиотерапии колебалось от 3 до 5 (в среднем -- 4). У 28 (62,3%) больных этой группы  выполнены органосохраняющие операции, у 17 (37,7%) калечащие – ампутации и экзартикуляции конечностей. У всех 45 пациентов этой подгруппы проводилась адъювантная ПХТ, при этом, выбор схемы осуществлялся с учётом данных эффективности предоперационного лечения и лечебного патоморфоза. У 38 детей продолжена терапия цисплатином и доксорубицином (до общего числа курсов, равного 6), а у 7 пациентов применялись схемы ПХТ, содержащие высокодозный метотрексат, ифосфамид и этопозид.

  В подгруппу IIIб  объеденены 23 (27%) пациента, в лечении которых использована схема  COMBAP – у 15 (65,2%) и схема протокола PECOSS (цисплатин, доксорубицин, голоксан) -  у 8 (34,8%) детей. 

  Из 17 больных, включенных в подгруппу IIIв, у 14 (82,4%) детей химиотерапия проводилась по схеме MEV (низкодозный метотрексат, циклофосфан, винкристин), а у 3 (17,6%) использована монохимиотерапия антрациклинами.

  Варианты органосохраняющих оперативных пособий, проведенных у 28 (62,3%) больных подгруппы IIIа приведены в табл.4.

Таблица 4.

Виды  органосохраняющих операций у детей IIIа  подгруппы

Название органосохраняющей операции	Абс. число больных (%)
Эндопротезирование  коленного сустава  плечевого сустава	17 (60,7%) 1 (3,6%)
Резекция кости с аутопластикой на сосудистой ножке	3 (10,7%)
Резекция кости (ребра, м\берцовой кости, теменных костей)	6 (21,4%)
Блокированный интрамедуллярный остеосинтез с отсроченной аутопластикой на сосудистой ножке	1 (3,6%)
Всего:	28 (100%)

  Как видно из табл.4, у большинства больных – у 17 (60,7%) из 28 детей выполнена резекция опухоли с коленным суставом и эндопротезированием дефекта. При этом, до 2004 года использовались отечественные эндопротезы «Феникс», а последующие годы – индивидуальные, в том числе «растущие» протезы фирмы «W. Link».

Определение плоидности опухолевых клеток

  Для оценки прогностической значимости плоидности ДНК клеток остеосаркомы из архива лаборатории цитологии взяты цитологические препараты, полученные с помощью пункционной биопсии и мазков-отпечатков трепанобиоптатов до проведения лечения у 40 детей и подростков, которые проходили обследование и лечение в НИИ онкологии им. в 1987- 2007 годах.