Факторы прогноза и лечебная тактика при остеосаркоме у детей и подростков (стр. 3 )

  Мазки, окрашенные азур - эозином по Лейшману, обесцвечивали в 70% этаноле и переокрашивали по Фельгену. Использовали холодный гидролиз в 5 N HCl (250С, 1 час) и окраску в реактиве Шиффа (250С, 1 час). Обработку препаратов производили партиями по 10-15 штук. Измерения производили на телевизионном анализаторе изображений, включающем микроскоп Микромед XSZ-H3, черно-белую цифровую телевизионную камеру высокого разрешения BMR-1340 LM-DE (фирма EZ-Experts, Россия), персональный компьютер. Использовали стабилизированный источник освещения и зеленый светофильтр ЗС-10. Изображения ядер опухолевых клеток, полученные с помощью объектива 40Х (МИ),  записывали в формате BMP. С помощью программы ВидеоТест 5.2 измеряли морфометрические параметры (площадь, периметр и пр.), среднюю и интегральную оптическую плотность (ИОП) окраски (содержание ДНК). В каждом наблюдении измеряли по 100-200 ядер опухолевых клеток. За диплоидный стандарт принимали значения ДНК лимфоцитов, содержащихся в тех же мазках (внутренний стандарт). При оценке полученных гистограмм распределения ДНК опухоли с преобладанием эуплоидных клеток (2С-4С>50%) считали диплоидными, с преобладанием анэуплоидных клеток (5С и выше >50%) – анэуплоидными.

Определение размеров опухоли у детей с остеосаркомой

  Ретроспективно у  пациентов IIIа и  IIIб подгрупп совместно с рентгенологом по данным рентгенографии, остеосцинтиграфии, КТ и МРТ пораженной кости оценены показатели, характеризующие местную распространенность процесса: объем опухоли и ее размер по длиннику.

Для расчета объема опухоли  использовалась формула:

V (объем опухоли) = а х в х с х 0,52, где

а – высота опухоли; в - длина опухоли; с - толщина опухоли, включая мягкотканный компонент; 0,52 - постоянный коэффициент

Данные об объёме и протяженности опухоли по длиннику кости представлены в табл.5.

Таблица 5.

Объем и протяженность опухоли по длиннику кости у больных III группы

Характеристики опухоли	Число больных (%)
Объем опухоли   ≤  300 см3    > 300 см3 Всего:	68 (73,9%) 24 (26,1%) 92 (100%)
Протяженность опухоли по длиннику кости ≤ 10 см > 10 см Всего:	29(52,7%)   26(47,3%)   55(100%)

  Как видно из табл.5, преобладали пациенты с объемом опухоли менее 300 см3 , составляя 73,9% и с размером опухоли по длиннику кости ≤ 10 см – 52,7% больных.

Оценка результатов и статистические методы

  Результаты лечения пациентов оценены на декабрь 2010 года. Длительность наблюдения за больными колебалась от 13 до 378 месяцев, составляя в среднем 62 месяца.

  Информация о больных заносилась в унифицированную карту-шифратор  в программе «Exсel», включающую 51 признак. С ее помощью анализировали анамнестические, клинические, диагностические и морфологические данные, варианты программы лечения, исход заболевания и другие критерии.

  Весь массив полученных данных  обработан с использованием пакета прикладных статистических программ (Statistica 6,0 и IBM SPSS Statistics 19) на персональном компьютере в операционной системе Windows 7. Для сравнительной оценки эффективности исследуемых методов лечения и выявления прогностически значимых факторов использовались показатели 5-летней ОВ и БРВ (метод Kaplan-Meier). Достоверность различия показателей выживаемости рассчитана при помощи log-rank test. С помощью многофакторного регрессионного анализа Кокса показана значимость прогностических признаков, определенных в однофакторном анализе. Различия результатов считались статистически достоверными при  значении  р < 0,05.

Результаты исследования 

1.  Клинические проявления и ошибки диагностики остеосаркомы у детей.

  Анализируя наиболее ранние симптомы заболевания, выяснено, что у 134 (91,8%) детей первым и ведущим признаком заболевания была боль в области пораженной кости. Однако, у 27 (19%) пациентов боль в начале заболевания имела непостоянный характер и появлялась лишь при физических нагрузках. 25 (17%) больных отмечали боль только в ночное время. Таким образом, у 45% пациентов боль была не постоянным симптомом начала заболевания. В 12 (8,2%) из 146 случаев заболевание начиналось с появления припухлости в пораженной области. Необходимо отметить, что, практически, половина пациентов (66 больных – 49,4%) связывала боль с предшествующей травмой. Все эти особенности не способствовали ранней диагностике опухолей.

  Анализ сроков от появления первых симптомов заболевания до обращения за врачебной помощью показал, что остеосаркома у детей отличается быстрым течением: у 60% больных длительность анамнеза составила менее 3 месяцев.

  О трудностях диагностики остеосаркомы на догоспитальном этапе говорит и тот факт, что в поликлинике (стационаре) по месту жительства правильный диагноз на основании клинико-рентгенологических данных был поставлен лишь у 19 (13%) из 146 пациентов. С подозрением на злокачественную опухоль  направлены к онкологу 24 (16,4%) ребенка, с диагнозом саркома Юинга - 6 (4,1%) больных. Таким образом,  в поликлинике  по месту жительства лишь у  49  (33,6%) детей была заподозрена злокачественная опухоль. Подтверждением того, что врачами первичного звена не придавалось должного значения ранней симптоматике, является крайне низкое число больных – 45 детей (30%), у которых первично было выполнено рентгенологическое обследование.

  Наиболее часто ошибочно диагностированы у пациентов с остеосаркомой: воспалительные заболевания костно-суставного аппарата – «остеомиелит» (13%), «артрит» (2,7%), «ревматизм» (1,3%), последствия травм – «ушиб», «гематома», «растяжение/разрыв связок» (11,7%), а также «доброкачественное новообразование» и «асептические некрозы» костей (5,5%).

2.  Результаты лечения 

  ОВ и БРВ во всем массиве из 122 пациентов составили 41,1% и 38,3%, соответственно. Никто из пациентов, получавших оперативное пособие после курса лучевой терапии (I гр.) и только консервативное химиолучевое лечение (IIгр.), не пережил 5-ти летнего срока наблюдения (рис.1).

Рис. 1. БРВ детей с остеосаркомой в зависимости от используемых методов лечения.

  Больные этих групп погибли от прогрессирования заболевания в срок от 3 до 48 месяцев от начала лечения (медиана дожития составила 11,2 мес.). 5-летняя ОВ и БРВ у больных III группы, получивших комбинированное лечение, сочетающее предоперационную химиотерапию, оперативное пособие и адъювантную химиотерапию составили 51,1%  и  48,5%, соответственно (р=0,00001).

  С позиции современных знаний неудачи лечения пациентов I и II групп были абсолютно закономерны – остеосаркому  невозможно излечить только консервативными методами и очень трудно это сделать, без использования системной лекарственной терапии.

  Наибольший интерес в оценке отдаленных результатов представляла III группа больных. В ней результаты лечения существенным образом зависели от степени распространенности процесса (рис.2).

Рис.2 БРВ детей с остеосаркомой в зависимости от распространенности процесса

  Как видно из графиков рис.2, БРВ пациентов с локализованными формами (IA-IIB ст.) составила 58,3%, а у больных с генерализованным процессом эти показатели равнялись лишь 11,9%, соответственно (р=0,0001). 

  В связи с эти мы, как и подавляющее большинство отечественных и зарубежных онкологов, анализировали результаты лечения, основываясь на сведениях о пациентах с локализованными формами опухоли.

  Существенные различия результатов отмечены у пациентов III группы в зависимости от проводимых схем ПХТ (рис.3).

Рис. 3 БРВ  детей с остеосаркомой подгрупп IIIа, IIIб и IIIв в зависимости от вида используемой полихимиотерапии.

  Как видно из графиков рис.3, БРВ детей с I-IIB cтадией в подгруппе IIIa составила 71,1%, в подгруппе IIIб – 53,2% и в подгруппе IIIв – лишь 33,1% (р=0,004). Иными словами, наименьшую эффективность показала схема MEV и монотерапия доксорубицином. Средними по значению оказались результаты в подгруппе IIIб, у пациентов получавших схемы COMBAP и PECOSS. Наиболее высокие результаты отмечены у больных подгруппы IIIа, получавших двухкомпонентную схему, сочетающую доксорубицин с цисплатином.

  Напомним, что пациенты подгрупп IIIа и IIIб отличались также характером оперативных пособий: у 78% пациентов IIIа подгруппы были выполнены органосохраняющие оперативные пособия, в то время как у всех детей подгруппы IIIб проведены калечащие операции. 

Рис. 4  БРВ детей с IIIa подгруппы в зависимости от вида оперативного пособия.

  Как видно из графиков рис.4, в подгруппе IIIа  ОВ и БРВ у больных с органосохраняющими операциями составили 85,8% и 84,2%, а у детей с калечащими операциями показатели равнялись лишь 49,8% и 46,5%, соответственно (р=0,003). Причиной, которая могла объяснить столь существенные различия результатов, могло быть различие в степени местного распространения опухоли у этих категорий больных. Среди пациентов IIIа подгруппы с  органосохраняющими операциями, число больных с объемом опухоли, превышающим 300 см3, составило лишь 4%, а пациентов с опухолью, превышающей 10 см по длиннику кости, вообще не было. В то время как у пациентов IIIа подгруппы с калечащими операциями опухоли с объемом более 300 см3 были у 75% детей, и у 100% больных протяженность новообразования превышала 10 см. Кроме того, у  57% детей с органосохраняющими операциями имела место дистальная локализация процесса, которая, как будет показано далее, также коррелирует с результатами лечения.