Приложение 3
Краевое государственное бюджетное
профессиональное образовательное учреждение
«Минусинский медицинский техникум»
Студенческая
история болезни
стационарного больного
Выполнил (а) студент (ка) _____
Дисциплина _________________
Отделение «Лечебное дело» Курс ___ группа ____
Дата курации__________
Сдал (дата)____
Оценка _________
Преподаватель ___________
Паспортная часть
Ф. И.О. больного______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Возраст________ Дата рождения________________________________________________
Домашний адрес______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Место работы (учебы)_________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Профессия ____________________ Должность ____________________________________
Группа инвалидности _________________________________________________________
Дата направления в стационар __________________________________________________
Дата и время поступления в клинику_____________________________________________
Отделение __________________________________________________________
Кем направлен (доставлен) пациент _____________________________________________ ____________________________________________________________________________
Диагноз направившего учреждения______________________________________________
Диагноз при поступлении______________________________________________________
Диагноз клинический__________________________________________________
С режимом стационара ознакомлен ________________ ф20 (- +)
ББ (да, нет)
Субъективное обследование
Жалобы больного при поступлении (главные)_____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Общие жалобы: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
История настоящего заболевания
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История жизни больного
Дата рождения ____________________________________________________
Место рождения________________________________________________
Место жительства__________________________________________________
Семейная обстановка, в которой родился (возраст родителей, каким по счету был в семье, материальная обеспеченность семьи, условия питания и пр.)_________________________
Развитие в раннем детском возрасте (состояние здоровья, перенесенные заболевания) ____________________________________________________________________________
Когда начал учиться (в школе) __________________________________________________
Общее и специальное образование больного:_______________________________________
Начало и характер труда всей жизни_____________________________________________
Профессиональные вредности в прошлом (какие?):_________________________________
Условия труда в настоящее время (продолжительность работы, умственная или физическая, ночная или дневная) _______________________________________________
Характеристика рабочего помещения (освещение, температура, сквозняки, пыль, наличие вредных веществ) ______________________________________________________________
Хронические интоксикации: курение, употребление алкогольных напитков (частота, количество)__________________________________________________________________
наркотические вещества________________________________________________________
Перенесенные заболевания (или имеет хронические заболевания)_____________________
____________________________________________________________________________
Гепатит ___________ Туберкулез ____________ Венерические болезни________________
Онкологическая патология______________________________________________________
Травмы_____________________________________________________________________
Операции____________________________________________________________________
Переливания крови____________________________________________________________
Наследственный анамнез (отягощен, не отягощен, или указать причину смерти родителей)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Семейный анамнез (состав семьи, количество детей и их возраст)_____________________
Акушерский анамнез (начало menses, беременности, роды и др.)______________________
Аллергологический анамнез___________________________________________________
Военная служба _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Объективное обследование
Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть)
Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома
Положение: активное, пассивное, вынужденное (какое?)__________________
Телосложение_______________________________________________Конституция: астеник, нормостеник, гиперстеник _______________________
Рост _______ Вес ________ Температура тела __________
Кожные покровы:
Цвет ________________ нарушение пигментации, локализация___________
____________________________________________________________
Тургор кожи _______________________________________________________
влажность _________________________________________________________
патологические высыпания, их характер (эритема, пятно, розеола, папула, волдырь), локализация ______________________________________________
кровоизлияния, расчесы, рубцы, «сосудистые звездочки», ангиомы, пролежни (с указанием локализации)__________________________________
____________________________________________________________
Подкожная клетчатка:
Развитие подкожно-жирового слоя (под углом лопатки в см.) _____________ Места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), общее ожирение _____________________________________________________________________________
Индекс Кетле _________________________________________________________________
Отеки (пастозность кожи) и их распределение (общие и местные), выраженность, консистенция__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Лимфатические узлы: при осмотре_________________________________
при пальпации _____________________________________________________
Слизистые оболочки (цвет, влажность):_________________________________
Костно-мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц)
Состояние позвоночника ____________________________________________
Состояние костей черепа, ____________________________________________
конечностей _______________________________________________________
Состояние суставов (подвижность, объём движений, деформация) ____________________________________________________________
Состояние мышечной системы _______________________________________
Мышечная сила____________________________________________________
Дыхательная система
Осмотр:
Форма грудной клетки _________________________________________________________
Симметричность грудной клетки, участие в акте дыхания ___________________________
____________________________________________________________________________
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный _____________________________________
Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная)___________________________________________________________________
Глубина дыхания _______________________ Ритм _________________________________ ЧДД____________
Пальпация грудной клетки: ригидность ________________________________________
болезненность_______________________________________________________________
голосовое дрожание___________________________________________________________
Сравнительная перкуссия легких_______________________________________________
Топографическая перкуссия:
Опознавательные линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
Парастернальная | ||
Среднеключичная | ||
Переднеаксиллярная | ||
Среднеаксиллярная | ||
Заднеаксиллярная | ||
Лопаточная | ||
Паравертебральная |
Подвижность нижнего лёгочного края ___________________________________________
Высота стояния верхушек: спереди _____________ сзади _________________
Аускультация лёгких (дыхание, патологические изменения, локализация) ___________________________________________________________________________
Бронхофония _________________________________________________________________
Сердечно - сосудистая система
Осмотр: состояние сосудов шеи __________________________________________________
Верхушечный толчок: при осмотре _______________________________________________
при пальпации ________________________________________________________________
Сердечный горб _______________________________________________________________
Границы относительной тупости сердца:
Правая _______________________________________________________________________
Верхняя ______________________________________________________________________
Левая ________________________________________________________________________
Ширина сосудистого пучка (во втором межреберье) ________________________________
Аускультация сердца (тоны, ритм, шумы и их характеристика) ___________
________________________________________________________________________________________________________ЧСС ________
Пульс (симметричность, ритм, частота, наполнение, напряжение)_____________________
____________________________________________ Дефицит пульса ________
АД: слева _____________________ справа ______________________________
Пульсовое давление ____________________________________________________________
Венозная система _____________________________________________________
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта и зева (состояние языка, десен, неба, миндалин, акт глотания)______ __________________________________________________________________________
Зубы ________________________________________________________________________
Живот: участие в акте дыхания, симметричность, особенности кожи, увеличение в объеме
___________________________________________________________________________
Пальпация живота (поверхностная): местная или разлитая болезненность, напряжение брюшной стенки, болевые точки ________________________________________________
____________________________________________________________________________
Симптомы раздражения брюшины _______________________________________________
Глубокая пальпация по Образцову _______________________________________________
Перкуссия живота (наличие свободной жидкости) __________________________________
Аускультация живота __________________________________________________________
Печень (край, поверхность, консистенция, болезненность)___________________________ ____________________________________________________________________________
Размеры печени по Курлову ____________________________________________________
Селезенка ____________________________________________________________________
Стул ______________________________________________________________________
Мочевыделительная система:
Осмотр поясничной области ____________________________________________________
Пальпация почек______________________________________________________________
Симптом Пастернацкого ________________________________________________________ Мочеиспускание (свободное, затрудненное, болезненное, учащенное, не учащенное)_____
_____________________________________ Диурез________________________________
Эндокринная система
Осмотр шеи: __________________________________________________________________
Щитовидная железа: при осмотре_________________________________________________
при пальпации ________________________________________________________________
Тип оволосения (по мужскому типу, по женскому типу) ________________________
Экзофтальм ___________________________________________________________________
Глазные симптомы_____________________________________________________________
Вторичные половые признаки сформированы: _____________________________________
Признаки акромегалии _________________ Гинекомастия __________________________
Нервная система
Психоэмоциональное состояние больного__________________________________________
Сон______________________________ Память_____________________________________
Походка ________________________ Тремор ____________________________________
Симметричность лица__________________ Ширина глазной щели_____________________
Зрачковые рефлексы____________________________________________________________
Парезы или параличи __________________________________________________________
Локальный статус:______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Чтение результатов проведенных дополнительных методов исследования.
Пациент (Ф. И.О.)_______________________________________________
Дата | Вид иссле-дования | Результат исследования | Нормальные показатели | Чтение |
Анализ крови | СОЭ | 2 – 14 / 2 – 20 мм/ч | ||
Гемоглобин (Hb): | 120-140 / 130 – 160 г/л | |||
Лейкоциты (L): | 4 – 9 х 10 9 /л | |||
Эозинофилы: | 0,5 – 5 % | |||
Нейтрофилы: п/ядер. | 1 – 6 % | |||
с/ядерн. | 47 – 72 % | |||
Лимфоциты: | 19 – 37 % | |||
Моноциты: | 3 – 11 % | |||
Эритроциты: | ||||
Цветовой показатель: | 0,86 – 1,1 | |||
Анализ мочи | Количество | |||
Цвет | ||||
Прозрачность | ||||
Плотность | 1015 - 1025 | |||
Белок | Отсутствует / следы | |||
Эпителий плоский: | 0 – 3 в поле зрения | |||
Лейкоциты: | 1 - 3 в п/зр. | |||
Эритроциты: | 0 – единичные | |||
Цилиндры: | Отсутствуют | |||
Соли: | Небольшое кол-во | |||
Глюкоза | Отсутствует | |||
Кал на я/гл. | ||||
Биохимиче- ский анализ крови | Сиаловые кислоты: | 180 – 320 ед | ||
Билирубин: общий | 8,6 – 20,5мкмоль/л | |||
связанный | ||||
свободный | 75% от общего | |||
Холестерин общий: | 3,11 – 6,48 ммоль/л | |||
Мочевина: | 3,3 – 8,3ммоль/л | |||
Креатинин: | 61 – 115/ 53 – 97мкмоль/л | |||
Общий белок: | 60 – 80 г/л | |||
АЛТ: | 5 – 30 ед. | |||
АСТ: | 8 – 40 ед. | |||
Фибриноген: | 2 – 4 г/л | |||
Амилаза: | 12 – 32 г (ч х л) | |||
Глюкоза крови: | 3,3 - 5,5 ммоль/л | |||
АЧТВ | 30 – 50 с | |||
RW крови | ||||
Рентгеноло- гическое исследование | ||||
ЭКГ | ||||
УЗИ | ||||
Ан. мокроты | ||||
HB s Ag | ||||
План дополнительных методов исследования.
Пациент (Ф. И.О.) ________________________________________________
№ п/п | Наименование | Выполнено (дата) | Необходимо выполнить |
Лабораторные исследования | |||
Анализ крови (клинический) | |||
Анализ мочи | |||
Анализ крови на сахар | |||
Кровь на RW | |||
Кал на яйца гельминтов | |||
Исследование мочи на сахар | |||
Исследование мочи по Нечипоренко | |||
Биохимический анализ крови: холестерин, билирубин, мочевину, креатинин, амилазу, АСТ, АЛТ, фибриноген, АЧТВ | |||
Исследование желудочного содержимого | |||
Исследование дуоденального содержимого | |||
Исследование мокроты | |||
Исследование плеврального содержимого | |||
Исследование мочи по Зимницкому | |||
Рентгенологические исследования | |||
Флюорография органов грудной клетки | |||
Рентгеноскопия | |||
Рентгенография | |||
Инструментальные методы исследования | |||
ФГДС | |||
Фибробронхоскопия | |||
ЭКГ | |||
УЗИ | |||
Другие исследования: 2. Консультации: |
Представление о больном (Ф. И.О.) _________________________
Учитывая:
1. главные жалобы больного при поступлении в стационар _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. данные истории настоящего заболевания (anamnesis morbid): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. данные истории жизни больного (anamnesis vitae): ______________________________
____________________________________________________________________________
4. данные объективного обследования: ________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Можно думать, что у больного следующий диагноз: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Для подтверждения данного диагноза необходимо провести следующие обследования:
- лабораторные ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
- рентгенологические _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
- инструментальные ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План лечения
1. Режим: _________________________________________________________
2. Диета: ____________________________________________________________________
3. Медикаментозное лечение____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
