Одонтогенный гайморит: компетенция оториноларинголога или стоматолога?
, ,
2003 год
Одонтогенный гайморит (ОГ) развивается в результате инфицирования верхнечелюстной пазухи (ВЧП) из альвеолярной дуги, т. е. со стороны дна этого синуса. Наиболее частыми причинами заболевания являются периодонтит, перфорация дна ВЧП, инородные тела, реже – радикулярные кисты, ретенированные зубы и одонтогенные опухоли (, , 1965; , , 1991 , 1994; , , 1991; , 1995; , , 2000 , 2001; Lachaviades et oth, 1981) .
Данные о частоте ОГ разноречивы: от 3% из числа всех гайморитов ( и др. , 1982) до 26 - 30% ( и др. , 2000) и даже 40,6% (J. Melen et oth. , 1986) .
Принято разделять ОГ по отношению к полости рта на закрытые и открытые (перфоративные). По характеру течения большинство исследователей (, , 1947 ; и др. , 1968 ; , , 1982) относят ОГ к первично хроническим заболеваниям.
Клиническая картина ОГ разнообразна, по ней обычно, помимо первично хронического воспаления пазухи, прослеживаются еще две особенности: наличие больного зуба или другой стоматологической патологии и одностороннее поражение ВЧП (, , 1991; , 2002).
При диагностике ОГ используют пункцию ВЧП, диафаноскопию, рентгенографию околоносовых пазух (ОНП), компьютерную и магнито-резонансную томографию, эндоскопические методы (, 1984; и др. , 1990; и др. ,1995; и др. , 2000; , , 2000 , 2001) .
Выбор метода лечения ОГ зависит от давности процесса, степени поражения зубочелюстной системы и особенностей клинического течения заболевания. При этом необходимо решить две задачи: 1) выявить и устранить причины, вызвавшие ОГ, 2) провести консервативное или хирургическое лечение гайморита, направленное на восстановление адекватного воздухообмена пазухи с полостью носа (, , 2001) . Поэтому цель нашего исследования заключалась в определении патогенетически обоснованных современных методов лечения ОГ и роли оториноларинголога и стоматолога в их осуществлении.
Материал и методы. Нами наблюдалось 162 больных ОГ в возрасте от 16 до 68 лет. Мужчин было 83 (51,2%) , женщин – 79 (48,8%) . Причинами ОГ являлись: хронический периодонтит – у 84 (51,8%) больных, перфорация дна ВЧП – у 44 (27,2%) , инородное тело _ у 25 (15,5%) , радикулярные кисты – у 7 (4,3%) , ретенированные зубы – у 2 (1,2%) . Неперфоративная форма ОГ имела место в 97 (59,9%) случаях, перфоративная – в 65 (40,1%) . Перфоративные формы ОГ были связаны с прободением дна ВЧП во время экстракции зубов верхней челюсти: пятого – в 8 (12,3%) случаях, шестого – в 43 (66,2%) , седьмого – в 14 (21,5%) . У всех этих пациентов при рентгенографии ОНП отмечен пневматический тип строения ВЧП с низким расположением её дна (на 6 – 10 мм ниже дна полости носа). Особенности строения ВЧП в сочетании с периапикальными процессами, обнаружены у 31 (47,7%) больного, создавали предпосылки для прободения дна пазухи. Диагностика возникшей перфорации дна ВЧП не представляла особых затруднений : при вдохе через нос из лунки зуба выделялась пенистая кровь, а при надувании щек кровь появлялась в полости носа. Изменения в остиомеатальном комплексе выявлены только у 9 больных с перфорациями дна ВЧП. У 21 (13,0%) больного перфорация дна ВЧП сочеталась с инородным телом пазухи (корни зубов или их фрагменты). У 6 пациентов непосредственно после этого осложнения произведено вскрытие ВЧП с удалением инородного тела и пластика ороантральной фистулы. Остальные больные по разным причинам оперированы в более поздние сроки, причем у 6 из них к этому времени ороантральные фистулы закрылись самостоятельно. При диагностике неперфоративных форм ОГ широко использовали такой простой, доступный и безвредный метод как диафаноскопия, которая является особенно ценной при односторонних поражениях ВЧП. В динамике изучили проходимость максиллярного соустья : стойкие и грубые нарушения этой функции (свыше 40 см вод. ст.) являлись показанием к оперативному лечению. При эндориноскопии изучали состояние остиомеатального комплекса, в первую очередь, регистрируя наличие образований, суживающих максиллярное соустье. Лечение неперфоративных форм ОГ, вызванных хроническим периодонтитом, у 84 больных мы начинали с дренирования ВЧП через нижний носовой ход и общепринятых консервативных мероприятий. одновременно стоматологом производилась санация (или экстракция) «причинных» зубов. Консультацию стоматолога назначали также во всех случаях затяжного течения гайморита и при вымывании жидкого зловонного гноя при пункции ВЧП. Это способствовало своевременному выявлению патологии зубочелюстной системы. Консервативное лечение больных ОГ, вызванного хроническим переодонтитом, оказалось эффективным в 58 из 84 случаев. Оперативному лечению подвергнуто 104 больных : у 73 (70,2%) пациентов выполнена гайморотомия по Колдуэллу – Люку по традиционной методике, а у 31 (29,8%) – эндоскопическое хирургическое лечение. Перед операцией у всех больных изучена проходимость максиллярного соустья, произведена рентгенография носа и ОПН, а у 11 пациентов – компьютерная томография.
Эндоскопическое хирургическое лечение включало микрогайморотомию, а при необходимости – переднюю этмоидотомию с расширением максиллярного соустья и коррекцию внутриносовых структур. Микрогайморотомию во всех случаях выполняли подходом через клыковую ямку, используя троакар нашей конструкции (, 2001) . Максиллярное соустье при отсутствии образований, суживающих его в среднем носовом ходе, у 21 больного мы расширяли по разработанной нами методике – со стороны верхнечелюстной пазухи (решение о выдаче декларационного патента Украины на изобретение от 01.01.2001 г. по заявке № 000) . При этом начальный отрезок соустья расширяли кзади, начиная от его задней грани до размеров 0,6х0,8 см. У 14 пациентов из верхнечелюстной пазухи при микрогайморотомии были извлечены инородные тела (фрагменты корней зубов, пломбировочный материал, ретенированные зубы).
Для оценки эффективности хирургического лечения ОГ у всех 104 больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет после операции была произведена эндориноскопия. Методика исследования традиционная.
Полученные результаты и их обсуждение. Верхнечелюстные пазухи у 153 (94,4%) больных имели пневматическое строение, причем у 76 (46,9%) из них обнаружено низкое расположение дна пазух – на 6-10 мм ниже дна полости носа. Стойкие грубые нарушения проходимости максиллярного соустья (от 40 см вод. ст. и более) отмечены в 74 (45,7%) случаях.
Различные жалобы (головная боль, гнойные выделения из носа и пр.) предъявляли 36 из 73 пациентов, перенесших гайморотомию по Колдуэллу – Люку. У 21 из них искусственное сообщение с нижним носовым ходом оказалось полностью закрытым рубцами, а у 2 – полипами. У 24 больных этой группы наблюдались явления хронического переднего этмоидита, у 14 – различные изменения структур остиомеатального комплекса, суживающие максиллярное соустье (гиперпневматизация решетчатого пузыря, гипертрофия крючковидного отростка, буллезно измененная средняя носовая раковина и пр.) .
Никто из 31 пациента, перенесших микрогайморотомию, жалоб не предъявлял. У 21 больного был сохранен крючковидный отросток. Эндоскопические изменения обнаружены в двух случаях : у одного больного рубцы между средней носовой раковиной и наружной стенкой носа и у одного – сужение максиллярного соустья рубцовой тканью до размеров 0,2х0,3 см без явлений воспаления.
Таким образом, пневматический тип строения ВЧП, по всей видимости, способствует развитию ОГ, а низкое расположение дна пазухи можно считать «критерием риска» относительно инородного тела при экстракциях пятого – седьмого зубов верхней челюсти. Снижение проходимости максиллярного соустья при ОГ носит вторичный характер, его развитию способствует нарушение строения анатомических структур остиомеатального комплекса. Эндоскопическое хирургическое лечение ОГ является патогенетичным, его эффективность значительно выше эффективности гайморотомии по Колдуэллу –Люку.
Лечение ОГ следует осуществлять совместными усилиями оториноларинголога и стоматолога. Задачей стоматолога является выявление и устранение патологии зубочелюстной системы , вызвавшей ОГ (санация и экстракция зубов и пр.) . Оториноларинголог проводит консервативное лечение ОГ, эндоскопическую хирургическую санацию ВЧП, расширение максиллярного соустья, коррекцию внутриносовых структур. Пластику ороантральных фистул может выполнять как стоматолог, так и оториноларинголог, но в послеоперационном периоде состояние ВЧП должен контролировать оториноларинголог.
Выполнение стоматологами гайморотомии по Колдуэллу – Люку считаем нецелесообразным из–за органоразрушающего и нефизиологичного характера этого вмешательства при ОГ.
Выводы:
Перед экстракцией пятого – седьмого зубов верхней челюсти необходимо выполнить рентгенографию ОНП и определить тип строения ВЧП. При пневматическом типе строения пазухи с низким расположением её дна следует предупредить больного о возможных осложнениях экстракции. Это особенно важно в условиях страховой медицины. Во всех случаях затяжного течения гайморита, а также при обнаружении жидкого зловонного гноя при пункции ВЧП нужно заподозрить одонтогенный характер заболевания и консультировать больного у стоматолога для исключения (или выявления) патологии зубочелюстной системы. Диафаноскопия является простым и информативным методом диагностики ОГ. У больных ОГ следует исследовать в динамике проходимость максиллярного соустья. Стойкие грубые нарушения этой функции (от 40 см вод. ст. и более) является показанием к оперативному лечению. Предложенный способ пластики максиллярного соустья при ОГ позволяет сохранить такую важную структуру остиомеатального комплекса как крючковидный отросток. Эндоскопические хирургические методы существенно повышают эффективность оперативного лечения ОГ. Лечение ОГ следует осуществлять совместными усилиями оториноларинголога и стоматолога, при этом задачей стоматолога является выявление и устранение патологии зубочелюстной системы.Литература:
Быканова проявлений одонтогенного гайморита // Рос. Ринология.- 2002 .- №2.- с.86-87. и др. (1982) и др. (2000) Melen J. , Lindahl L. , Andreasson L. Short and longterm results in chronic maxillary sinusitis // Acta otolaryngol.- 1986.- vol.109 , № 3 – 4. – p.282-290 . , Заславский гаймориты. – М.: Медгиз, 1968. – 136с. , Филиппенко верхнечелюстной синусит. – Минск: , 1991.- 185с. , Неупокоева наблюдения фолликулярной и радикулярной (корневой) кисты верхнечелюстной пазухи со значительным разрушением костных стенок // Вестн. Оторинолар. – 1995.–№6. – с.52-53. , Боенко тело в верхнечелюстной пазухе как следствие различных стоматологических манипуляций и операций // Журн. Вушних, носових і горлових хвороб. – 2000. - №5. – с.69-73. , Боенко тела верхнечелюстных пазух // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2001. – т.10 , №3. – с.367-369. Боенко для трепанопункции верхнечелюстной пазухи // Журн. Вушних, носових і горлових хвороб. - 2001. - №1.-с.68-69. , , Внукова іб ендоскопічного хірургічного лікування одонтогенного гаймориту // Р. ішення про видачу деклараційного патенту України на винахід від 5.02.2003р. по заявці № 000.0020 яс , Быканова должен лечиться больной с одонтогенным гайморитом? // Новости оториноларингологии и логопатологии.- 2000. - №4. – с.87-88. , Быканова раз о щадящем хирургическом лечении одонтогенных гайморитов // Рос. Ринология. – 2001. №1. с.34-36. Lachaviades 1981 , 2000 , , 1947 , 1968 , 1982 1984 , , , 1990 , , 1995 , 2000 , , Нагинская одонтогенные гаймориты по данным лор-отделения МСЧ №4 // Рос. ринология. – 2002.-№2.-с.88-90. , , , , Логосюк подход к лечению лиц с одонтогенным гайморитом // Журн. Вушних, носових і горлових хвороб. – 2000.- №2. с.121-124.