Исследования костно-суставной системы (стр. 2 )

Рентгенограмма кости фиксирует ее строение на данный момент, но повторные снимки могут отразить динамику заболеваний костной ткани. Рентгенологические наблюдения позволили также изучить некоторые стороны развития человеческого скелета. Как известно, он проделывает сложный путь, состоящий из трех этапов: перепончатого, хрящевого и костного. До начала II месяца внутриутробного развития скелет плода образован мезенхимой и на рентгенограммах не дает тени. Нарушения развития в этот период приводят к патологическим состояниям, которые объединяют в группу фиброзных дисплазий.

В начале II месяца внутриутробного развития перепончатый скелет заменяется хрящевым — он также не дает изображения на рентгенограммах. Нарушения в росте и дифференцировке хрящевого скелета образуют довольно большую группу так называемых хрящевых дисплазий (дисхондроплазии).

Замена хрящевого скелета костным происходит в течение длительного периода—от II месяца внутриутробного периода развития до 25-летнего возраста. Особенно быстро этот процесс протекает у эмбриона: уже к моменту рождения ребенка основная часть скелета состоит из костной ткани. Поэтому на рентгенограммах брюшной полости беременной можно хорошо видеть костный скелет плода. Во избежание потенциально возможных лучевых повреждений плода рентгенологические исследования производят беременным только при крайней необходимости, по строгим показаниям. В этих случаях рентгенограммы предоставляют ценные данные о положении плода, его уродствах, внутриутробной гибели и т. д.

У новорожденного скелет в значительной степени костный. Из хряща состоит лишь большинство концов костей — эпифизов и будущих выступов на поверхности костей, к которым прикрепляются мышцы и сухожилия,— апофизов. В разные сроки в эпифизах и апофизах появляются островки костной ткани ядра окостенения, которые постепенно увеличиваются и в конце концов сливаются с костью. Этот процесс называют синостозированием. На месте бывшей ростковой зоны остается узкая полоска плотной костной ткани —эпифизарньтй (или апофизарный) шов.

Развитие скелета, разумеется, не завершается к 25-летнему возрасту. Функциональная перестройка продолжается и в дальнейшем, а с 40—45 лет отмечаются инволютивные изменения в скелете—разрежение структуры костной ткани, обызвествления в местах прикрепления связок к поверхности кости, утолщение замыкающей пластинки эпифизов, постепенное равномерное сужение суставных щелей. На рентгенограммах эти изменения становятся достаточно выраженными в возрасте 60—70 лет.

3. План изучения рентгенограмм костей и суставов

Опытный рентгенолог с завидной легкостью находит на рентгенограммах симптомы болезни. Это объясняется тем, что он видел много рентгенограмм неизмененных костей, т. е. много вариантов нормы. Из этих вариантов у него сложился обобщенный образ «нормы» — модель рентгенологической картины здоровых костей и суставов. Рассматривая каждую новую рентгенограмму, рентгенолог как бы примеряет ее к образу нормы и сразу улавливает отклонения от привычной картины.

Как же быть начинающему, который еще мало встречался с рентгенограммами скелета? Во-первых, надо постепенно накапливать опыт, рассматривая как можно больше рентгенограмм. Во-вторых, изучать каждую рентгенограмму по определенному плану, чтобы не пропустить по незнанию или невнимательности отклонения от нормальной картины. Эталоном ее будут либо рентгенограммы неизмененных костей, либо рентгеноанатомические схемы в руководствах и атласах.

План изучения рентгенограммы скелета относительно прост:

1) оценить положение, форму и величину отображенных на снимке костей;

2) рассмотреть контуры наружной и внутренней поверхностей кортикального слоя на всем протяжении кости;

З) изучить состояние костной структуры;

4) выяснить состояние ростковых зон и ядер окостенения (у детей и подростков);

5) изучить соотношение суставных концов костей, величину и форму рентгеновской суставной щели, очертания замыкающей пластинки эпифизов;

6) установить объем и структуру мягких тканей, окружающих кость (сустав).

4. Рентгенологическая семиотика поражений скелета

Советские рентгенологи и предложили четкую классификацию поражений костно-суставного аппарата. Они выделили девять групп заболеваний:

I.  Нарушения развития костно-суставного аппарата

II.  Травматические повреждения и их последствия

III.  Воспалительные процессы

IV.  Дегенеративно-дистрофические поражения (в том числе асептические некрозы костей)

V.  Нейродистрофические поражения

VI.  Ретикулоэндотелиозы и невоспалительные гранулемы

VII.  Поражения типа фиброзной остеодистрофии и родственные заболевания

VIII. Опухолевидные образования и доброкачественные опухоли

IХ.  Злокачественные опухоли.

Эта группировка позволяет рентгенологу проводить по снимкам разграничение различных общепатологических процессов в скелете. Известно, что в костной патологии крайне редко можно поставить диагноз заболевания по какому-либо одному симптому. Обычно на снимке имеются сочетания симптомов, и именно по этим сочетаниям можно отнести рассматриваемое наблюдение к одной из указанных групп заболеваний, а уже затем перейти к определению конкретного поражения, имеющегося у больного.

5. Травматические повреждения костей и суставов

Существуют два основных вида травматических повреждений костей и суставов: 1) перелом кости: а) полный; б) неполный (надлом, трещина); 2) вывих в суставе: а) полный; б) неполный (подвывих).

Для перелома кости характерны два прямых рентгенологических симптома; линия перелома и смещение отломков. Линия перелома обычно представляет собой светлую неровную полосу, проходящую через тень кости и разъединяющую отломки. Иногда эта линия широка и вырисовывается ясно — подобные множественные плоскости переломов видны на рис. 240. В других случаях линия перелома малозаметна и приходится тщательно изучать контуры кортикального слоя по снимкам в двух проекциях—это удобно делать с помощью лупы. В частности, у детей нередко возникают поднадкостничные переломы. При них сохраняется целость надкостницы, которая удерживает отломки. Поэтому смещение отломков отсутствует или незначительно, а линия перелома видна неотчетливо. Но при анализе контуров кости удается найти перерыв или угловую деформацию контура (подчас едва заметный выступ контура) кортикального слоя, что указывает на место повреждения.

При вколоченных переломах, а также при проекционном наложении отломков костей друг на друга линия перелома может иметь вид не светлой, а темной полосы.

Смещение отломков — неопровержимое доказательство перелома. На основании рентгенограмм в двух проекциях необходимо точно определить направление и степень смещения. Виды смещения отломков костей при переломах показаны на рис.

Некоторыми особенностями отличается картина огнестрельного перелома кости. В трубчатой кости обычно возникает перелом с несколькими радиальными трещинами и большим количеством осколков. В плоской кости наблюдаются дырчатые переломы, иногда также с радиальными трещинами. Доказательством огнестрельного происхождения перелома служит наличие металлических инородных тел в кости или окружающих ее мягких тканях.

К косвенным рентгенологическим признакам перелома относятся деформация оси конечности, мелкие свободнолежащие костные осколки, тень припухлости (гематомы) в мягких тканях.

Для неполного перелома (трещины) Типичны те же симптомы, что и для полного, но смещения отломков нет, а линия перелома, начавшись на одном из контуров кости, теряется затем в ее глубине, не выходя на противоположный контур. Трещины характерны для повреждений свода черепа.

Своеобразна рентгенологическая картина переломов тел позвонков. В позвонке, как правило, линия перелома не видна, но отмечается клиновидная деформация сломанного позвонка, причем острие клина направлено кпереди. Часто вырисовывается тень гематомы, окружающей место повреждения. При переломе тела и дуги позвонка важно проследить по рентгенограммам, не произошло ли смещения отломков в сторону позвоночного канала, не сужен ли он на уровне повреждения, так как эти признаки косвенно указывают на возможность повреждения спинного мозга и его корешков.

Распознавание вывиха не представляет затруднений. Всегда имеется нарушение соответствия (конгруэнтности) сочленяющихся суставных концов костей. Но нельзя ограничиваться рентгенодиагностикой собственно вывиха. Нужно не пропустить возможные нарушения целости краев суставных поверхностей, препятствующих вправлению. Значительно сложнее констатировать подвывих. Далеко не всегда его может заподозрить клиницист, а без устранения подвывиха невозможно хорошее восстановление функций сустава после травмы. О подвывихе говорят следующие рентгенологические признаки: неполное соответствие суставных поверхностей, клиновидная форма рентгеновской суставной щели, смещение оси вывихнутой кости.

6. Заживление перелома кости в рентгеновском изображении

Рентгенографию поврежденной кости повторяют после репозиции отломков (в том числе после остеосинтеза) и после каждой смены повязки, чтобы контролировать положение отломков. Но для изучения костной мозоли снимки следует производить лишь через 32—35 дней после перелома.

В первые 7— 10 дней после повреждения происходит рассасывание сломанных костных балок в концах отломков и развитие между ними соединительнотканной мозоли, не дающей тени на рентгенограммах. В последующие 7—10 дней соединительнотканная мозоль заменяется остеоидной тканью, которая по строению похожа на костную, но не содержит извести и поэтому на рентгенограммах не видна.

Начиная с 20—21-го дня в остеоидную ткань откладываются соли извести, но эти скопления слишком малы, чтобы вызвать на снимках затемнение. Лишь в конце 4-й и начале 5-й недели после перелома на рентгенограммах вырисовываются участки обызвествления в мозоли. Между тем к этому времени клинически обычно уже отмечается хорошая консолидация отломков. Появление рентгенологических признаков окостенения мозоли служит сигналом к увеличению функциональной нагрузки на поврежденную кость. В продолжение нескольких месяцев наблюдается полное окостенение мозоли, а затем рассасывание излишних ее частей. Несколько быстрее протекает весь процесс заживления перелома, если был применен интрамедуллярный остеосинтез.