Исследования костно-суставной системы (стр. 3 )

Рентгенограммы позволяют обнаружить замедленное или, наоборот, избыточное образование костной мозоли. По снимкам можно точно отграничить замедленную консолидацию от ложного сустава. При ложном суставе костномозговая полость отломков замкнута вновь сформированной пластинкой из компактного костного вещества. Формирование этой замыкающей пластинки указывает на невозможность заживления перелома без хирургического вмешательства.

7. Рентгенологический синдром воспалительного поражения кости (в фазах начала и разгара процесса)

В начальном периоде и в разгар воспаления в кости преобладают процессы разрушения, некроза и расплавления тканей. Эти явления находят отражение в рентгенологических симптомах.

Синдром воспалительного поражения кости включает следующие признаки: 1) очаги разрушения костной ткани (деструктивные очаги); 2) костные секвестры; З) периостит; 4) разрежение кости (остеопороз); 5) остеосклероз.

В рентгеновском изображении деструктивный очаг имеет неправильную округлую или овальную форму, неровные очертания, нерезкие края. В центре очага может быть секвестр. Это костный фрагмент, для которого типичны три признака: повышенная интенсивность тени (по сравнению с окружающей костью), свободное положение в полости, изменение положения при повторных исследованиях. Секвестр из компактной ткани кортикального слоя может частично или полностью отторгнуться в окружающие ткани. Размеры и формы секвестра могут быть различными в зависимости от величины и локализации деструктивного очага. Бывают случаи, когда секвестрируется значительная часть кости. В других же случаях обнаруживаются очень мелкие секвестры.

Набухание и утолщение надкостницы на рентгенограммах не выявляются. На снимках можно увидеть лишь такую фазу воспаления надкостницы, когда в ней возникают отложения извести. Тогда вдоль поверхности кости, на небольшом расстоянии от нее, определяется узкая прерывистая полоска («отслоенный периостит»). Иногда эта полоска постепенно расширяется и по структуре становится похожа на бахрому, поэтому ее назвали «бахромчатым периоститом».

Выше описана «типовая» картина воспаления кости. Но, конечно, индивидуальные проявления этого синдрома многообразны. Различия объясняются локализацией и природой воспаления. При локализации процесса в диафизе и близости очагов к поверхности кости отчетливо выражен периостит, а секвестры состоят преимущественно из компактного костного вещества. При расположении очага в метафизе периостит выражен меньше из-за слаборазвитой надкостницы в соответствующих отделах, а секвестры представляют собой кусочки губчатого вещества кости. При поражении эпифиза периостальные наслоения вообще отсутствуют, деструктивные очаги часто крупные, существует тенденция к переходу воспаления на сустав, что проявляется сужением рентгеновской суставной щели.

Для гематогенного остеомиелита характерна локализация очагов деструкции в метафизе; при нем периостит имеет типичный вид «отслоенного периостита». Острая фаза процесса протекает чаще бурно, в течение нескольких недель или 2—З мес. Но она может быть купирована при раннем и интенсивном введении антибиотиков. При туберкулезном воспалении (туберкулезный остит) острая фаза растягивается на много месяцев. Поэтому уже по быстроте развития деструктивных очагов и репаративных изменений проводят дифференциальную диагностику между туберкулезом и нетуберкулезным воспалением. Кроме того, для туберкулеза типична локализация очагов в телах позвонков, плоских костях и эпифизах трубчатых костей. Очаги в эпифизах часто имеют большие размеры, содержат секвестры из губчатого костного вещества, сопровождаются неровностью контуров суставных концов костей и сужением суставной щели. Сифилис поражает преимущественно диафизы поверхностно расположенных костей (большеберцовая, локтевая, ключицы). При нем очаги мелкие, находятся в субкортикальном слое, окружены зоной уплотненной костной ткани. Здесь же локализуются сливающиеся с кортикальным слоем периостальные наслоения.

8. Рентгенологический синдром воспалительного поражения кости (в фазе затихания)

Уже в течение острой фазы воспаления вырисовываются симптомы регенерации костной ткани. Постепенно репаративные изменения начинают преобладать, а разрушение и отторжение тканей прекращаются. Наступает фаза затихания.

Главные рентгенологические признаки затихания процесса следующие: 1) склеротическое отграничение еще существующих деструктивных очагов и склероз кости на месте уже исчезнувших очагов; 2) слияние периостальных наслоений с кортикальным слоем кости (ассимиляция периостальных наслоений); З) склероз губчатого вещества и сужение костномозговой полости за счет избыточного восстановления костной ткани. Кроме того, пораженная кость нередко утолщена и деформирована. Между участками склероза и деструктивными полостями расположены участки, в которых мало или совсем не видно костных балок; это либо участки остеопороза, либо фиброзно-остеоидные поля. Их очертания четкие.

Наступление пролиферативных явлений не означает излечения больного. Возможны, особенно при остеомиелите, обострения болезни. Они сопровождаются образованием новых очагов деструкции или увеличением старых очагов, возникновением новых секвестров. При локализации процесса в метадиафизе вновь отмечается отслоенный периостит. Повторные обострения ведут к резкому остеосклерозу и гиперостозу.

Воспаление кости может осложниться наружным свищом. Сами по себе свищи на рентгенограмме не видны. Чтобы их исследовать, прибегают к специальной методике—фистулографии. В свищ вводят шприцем, обычно через катетер, высокоатомное контрастное вещество, после чего делают рентгенограммы. На этих рентгенограммах — фистулограммах — получается изображение свища и можно выяснить его топографию, источник, дополнительные ходы и затеки.

9. Опухоли костей

Рентгенологический синдром злокачественной опухоли кости и рентгенологический синдром доброкачественной опухоли кости существенно различаются. Основным рентгенологическим признаком злокачественной опухоли является деструкция кости. Опухоль обусловливает в кости дефект, который на рентгенограммах чаще всего имеет неправильную форму и неровные контуры; по краям его могут быть видны отдельные разрушенные костные балки. Кортикальный слой на уровне новообразования нередко прерван. Отслоенная надкостница, обызвествляясь, образует по краю опухоли узкий выступ, называемый периостальным «козырьком». Но этот козырек имеется лишь у краев опухоли и типичного отслоенного периостита не бывает. Могут наблюдаться тонкие костные пластинки — «спикулы», или иглы, отходящие от поверхности кости радиарно в толщу опухоли (так называемый игольчатый периостит). Это результат костеобразующей деятельности остеобластов, расположенных вокруг кровеносных сосудов надкостницы, оттесняемой опухолью от кости. Наконец, при опухоли Юинга встречаются многослойные наслоения вокруг области поражения кости (слоистый периостит).

Типичным представителем злокачественных опухолей кости служит остеогенная саркома. Она растет из клеток, которые потенциально способны к костеобразованию. Поэтому, помимо описанных выше признаков в этой опухоли часто обнаруживаются беспорядочно разбросанные участки окостенения. Если в саркоме преобладают процессы разрушения кости, то ее называют остеолитической. Если же участки деструкции перекрыты вновь образованными костными массами, то саркому именуют остеобластической.

Нетрудно заметить, что синдром злокачественной опухоли кости в типичных случаях существенно отличается от синдрома воспаления кости. При опухоли также возникает деструкция, но отсутствуют секвестры и нет отслоенного периостита. Нет также перехода процесса на сустав, а сам очаг поражения обычно одиночный. Но даже при наличии нескольких очагов они, как правило, находятся рядом и никогда не сопровождаются секвестрацией кости и редко обусловливают периостальные наслоения.

В пожилом и старческом возрасте первичные злокачественные опухоли костей встречаются редко. Опухолевый процесс в скелете обычно является вторичным, т. е. представляет собой метастазы рака других органов в кости. Чаще других дают метастазы в скелет опухоли легких, почек, желудка, молочной, щитовидной и предстательной желез. Главным отличием метастатического процесса от первичной опухоли является, конечно, наличие в анамнезе или в данное время злокачественной опухоли в каком-либо органе. Вторым важным признаком служит множественность метастазов. В костях обнаруживаются множественные очаги деструкции с неровными очертаниями так называемая остеолитическая форма метастазов. Но при определенных условиях (например, при ряде форм железистого рака) наблюдается новообразование кости вокруг метастазов ив них самих; тогда говорят об остеобластических метастазах. Они обусловливают на рентгенограммах множественные уплотненные участки в кости с нерезкими и неровными очертаниями.

Картину множественных остеолитических метастазов могут симулировать очаги разрастания миеломной ткани при миеломной болезни. Дифференцировать их с метастазами рака трудно, если нет данных о первичной опухоли в каком-либо органе. Задача решается прежде всего с помощью электрофореза белков плазмы крови — при миеломной болезни обнаруживаются характерные для нее парапротеины.

Одиночный метастаз бывает сложно отличить от первичной злокачественной опухоли. Для метастаза характерно появление в кости очага разрушения с неровными контурами. Всегда отсутствуют секвестры, нет периостальных наслоений, периостальных козырьков, «спикул».

Необходимо указать, что мелкие метастазы долгое время не выявляются на рентгенограммах. Выручает радионуклидное исследование: кость в области метастазов нередко интенсивно поглощает соединения, меченные 99mТс. Поэтому при болевом синдроме, заставляющем предполагать метастазы опухоли в скелете, и отсутствии рентгенологических симптомов опухоли рекомендуется радиосцинтиграфия скелета.

Доброкачественные опухоли костей разнообразны. Они могут состоять целиком из костной ткани (остеомы), из костной и хрящевой ткани (остеохондромы), из хрящевой ткани (хондромы), из сосудистой ткани (ангиомы) и др. Для них характерны медленное и доброкачественное клиническое течение и свой рентгенологический синдром.

Рентгенологический синдром доброкачественной опухоли кости включает следующие основные симптомы: 1) форма опухоли правильная; 2) контуры опухоли четкие; 3) окружающая опухоль костная ткань не разрушена и часто образует отграничительную склеротическую каемку; 4) опухоль дает либо абсолютно бесструктурный дефект (фиброма, хондрома), либо содержит правильно распределенные очаги обызвествления (хондрома) или же имеет правильную костную структуру (остеохондрома, остеома, гемангиома). Добавим, что для хондром характерно эксцентричное расположение в кости; они нередко выступают в мягкие ткани, часто множественны. Остеохондрома, как правило, образует выступ на кости и по внешнему виду и структуре напоминает цветную капусту.