Исследования костно-суставной системы (стр. 4 )

Помимо воспалительных и опухолевых поражений, в алгоритм внесены некоторые другие заболевания. Часть из них связана с нарушением развития костно-суставного аппарата— это фиброзная и хрящевая дисплазии. Другие заболевания представляют собой дистрофические поражения скелета (локальная киста, паратиреоидная остеодистрофия, деформирующая остеодистрофия или болезнь Педжета). Для всех указанных заболеваний типично отсутствие в костях деструкции и секвестрации, а также реакции со стороны надкостницы. При аномалиях развития дисплазиях — происходят изменения формы и величины костей (нередко многих) с появлением в них неокостеневших участков, имеющих овальную, округлую или фестончатую форму. При остеодистрофиях отмечается разволокнение кортикального слоя кости и возникновение в костной ткани округлых просветлений — кист. Одиночная фиброзная киста — доброкачественное заболевание. Развивается киста в детском или юношеском возрасте и локализуется в метафизе. Диффузные формы остеодистрофий протекают неблагоприятно. Одна из них — болезнь Педжета — чаще всего поражает многие кости, приводя к их перестройке, искривлениям и нередко к патологическим переломам. Другая форма — болезнь Реклингхаузена является следствием гиперфункции паращитовидной железы. При ней поражается весь скелет; на фоне диффузного остеопороза в различных костях появляются кисты. Лечение этого заболевания заключается в хирургическом удалении аденомы паращитовидной железы.

10. Рентгенологическая картина поражений суставов

Эти поражения разнообразны.

Воспалительное поражение сустава (артрит). Синдром воспалительного поражения сустава включает следующие основные симптомы: 1) сужение рентгеновской суставной щели (за счет разрушения хряща); 2) истончение или разрушение замыкающей костной пластинки в обоих суставных концах; 3) остеопороз суставных концов; 4) деструктивные очаги в подхрящевом (субхондральном) слое губчатого костного вещества эпифизов. Эти симптомы сочетаются в различных вариантах. Чаще всего процесс начинается с развития мелких и нередко незаметных на рентгенограммах очагов деструкции в подхрящевом слое губчатого вещества эпифизов. Эти очаги локализуются преимущественно у мест прикрепления суставной капсулы к поверхности эпифизов. Переход воспаления на ткани сустава знаменуется клинически болью и нарушением функции сустава.

Рентгенологически это выражается в разрежении костной структуры в суставных концах костей. Иначе говоря, возникает регионарный остеопороз. Затем обнаруживается сужение рентгеновской суставной щели, чаще имеющее неравномерный характер. Замыкающая костная пластинка при некоторых формах артритов истончается, а при других становится неровной, местами прерывается или совсем разрушается. деструктивные очаги увеличиваются, в них могут находиться кусочки некротизированной кости, которые превращаются в секвестры. Особенностью ревматоидных артритов являются такие признаки, как резкий остеопороз, мелкие узуры в суставных концах костей, кистовидные просветления округлой или овальной формы в эпифизах.

Различные формы артритов отличаются рядом клинических и рентгенологических симптомов. Их описание приведено в таблице.

В фазе затихания артрита контуры очагов деструкции становятся более ровными, вокруг них возникает ободок склерозированной костной ткани. Мелкие очаги могут полностью заместиться уплотненной костью. Постепенно восстанавливается непрерывность замыкающей пластинки эпифизов (если, конечно, не произошло костного анкилоза, что, например, типично для гнойного и гонорейного артрита). Суставная щель не восстанавливается; она остается суженной и деформированной. Сохраняется и остеопороз, но он принимает своеобразный характер: на фоне разреженной кости рельефно вырисовываются отдельные грубые костные балки, идущие по основным линиям силовой нагрузки.

Дегенеративно-дистрофическое поражение сустава. Многие врачи недостаточно хорошо знакомы с дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов, хотя это наиболее часто встречающиеся их поражения. Это первично-хронические процессы, происходящие от разных и не всегда ясных причин. К факторам, ведущим к дегенеративно-дистрофическим поражениям, можно отнести травму сустава, его хроническую перегрузку, нарушения белкового обмена. Поражаются лишь отдельные и преимущественно крупные суставы. Боли и ограничение функции вынуждают больного обратиться к врачу.

Синдром дегенеративно-дистрофического поражения сустава составляют следующие рентгенологические признаки: 1) сужение рентгеновской суставной щели; 2) утолщение замыкающей костной пластинки в суставных концах; 3) уплотнение (склероз) подхрящевых слоев костной ткани в обоих суставных концах, особенно в наиболее нагружаемых их участках. К этим трем основным признакам часто присоединяются еще три симптома. Во-первых, это костные разрастания по краям суставных поверхностей, представляющие собой компенсаторное явление — они как бы увеличивают суставные поверхности. Во-вторых, деформация суставных поверхностей. В-третьих, появление округлых просветлений в суставных концах костей — кистовидных образований. В отличие от деструктивных очагов они имеют правильную форму, четкие гладкие контуры и не содержат секвестров.

В некоторых случаях преобладают резкое сужение суставной щели и деформация суставных поверхностей, а кистовидные образования немногочисленны или отсутствуют. Такую форму дегенеративно-дистрофического поражения называют деформирующим остеоартрозом. У других больных, наоборот, обращают на себя внимание множественные крупные кистовидные просветления, в то время как деформация суставных концов может быть незначительной. Эту форму обозначают как дегенеративно-дистрофическое поражение с кистовидвой перестройкой сочленяющихся костей.

К группе дегенеративно-дистрофических заболеваний относят также асептические некрозы.

Асептические некрозы эпифизов костей. Большинство исследователей считают, что асептический некроз кости возникает в результате острой или постепенно развивающейся перегрузки соответствующего отдела скелета. В нем вначале происходит омертвение и рассасывание костных балок и трабекул, а потом идет процесс воссоздания новой кости.

При перегрузке целой кости наступает ее деформация с уменьшением объема и повышением интенсивности тени. Перегрузка какого-либо отдела метафиза или диафиза ведет к тому, что на рентгенограммах появляется поперечная или клиновидная светлая полоса, напоминающая линию перелома. Но, конечно, нет травмы в анамнезе и отсутствует смещение «отломков». Впервые такая поперечная полоса— зона перестройки — была описана Лоозером, поэтому данный симптом иногда называют лоозеровской зоной. На протяжении 2—З нед такая зона перестройки окружается костными массами—их продуцирует надкостница. Постепенно восстанавливается структура кости, но она уже представлена более мощными костными балками.

Наиболее часто наблюдаются асептические некрозы эпифизов. Если заболевание возникло в период роста костей, при наличии эпифизарного росткового хряща, то возникает поражение всего или значительной части эпифиза (этот вариант до сих пор иногда называют старым термином «остеохоидропатия»). Типичным представителем этого поражения является асептический некроз головки бедренной кости — болезнь Легга — Калве—Пертеса. У взрослых людей некротизируется не весь эпифиз, а лишь наиболее нагружаемая его часть; развивается частичный (ограниченный) асептический некроз эпифиза.

Рентгенологическая картина асептического некроза эпифиза достаточно характерна, так как процесс всегда проходит три фазы. В первой из них в эпифизе возникает участок некроза костной ткани. Он выглядит на снимке как более плотный участок. К этому присоединяются расширение суставной щели, уплощение и деформация эпифиза. Во второй фазе эпифиз на рентгенограммах разделяется на несколько фрагментов (фаза переломов костных балок и регенерации костного вещества). Третья фаза—исход. В этой фазе у детей эпифиз постепенно восстанавливается; может сохраниться лишь его небольшая деформация. У взрослых эпифиз остается резко деформированным и уменьшенным. Из участка ограниченного некроза костный фрагмент может проникнуть в полость сустава — так возникает большинство суставных мышей.

Неврогенные остеоартропатии. Остеоартропатиями принято называть нейродистрофические поражения костей и суставов, связанные с первичным заболеванием нервной системы. Наиболее показательны те случаи, которые обусловлены поражением трофических центров спинного мозга и трофических волокон нервов. При этом в скелете происходят ни на что другое, пожалуй, непохожие и удивительные процессы.

В пораженном суставе суставная щель сужается или становится необычной по форме из-за того, что в суставных концах не только исчезает замыкающая пластинка, но и рассасываются большие участки костной ткани. Происходит беспорядочный остеолиз в суставной головке и суставной впадине. Но, с другой стороны, в этих же отделах отмечается хаотическое костеобразование, к которому добавляется беспорядочное окостенение в параартикулярных тканях. Вторичным следствием поражения суставных концов является подвывих или вывих. Типичными примерами неврогенных артропатий служат поражения суставов при таких заболеваниях спинного мозга, как сирингомиелия и спинная сухотка. Артропатии встречаются у больных сахарным диабетом, псориазом, проказой.

11. Рентгенологическая картина поражений позвоночника

Позвоночный столб представляет собой сложную систему костей, суставов и связок. Он имеет значительную протяженность и образует ряд изгибов, поэтому на одной рентгенограмме невозможно получить неискаженное изображение всего позвоночника. Принято исследовать отдельно каждый отдел позвоночника, причем снимки делают обязательно в двух проекциях—прямой (задней) и боковой (правой или левой). В случае необходимости дополнительно производят томограммы пораженного отдела позвоночника.

При анализе рентгенограмм позвоночника надо прежде всего оценить состояние его оси и выявить возможные деформации позвоночного столба. В норме позвонки расположены один над другим, строго в одном ряду. Выступание позвонка в сторону всегда сопровождается смещением оси позвоночника, его изгибами. Рентгенолог всегда отмечает в протоколе исследования такие деформации позвоночного столба, как сколиоз, выпрямление физиологического кифоза или лордоза, угловой или дугообразный кифоз (горб). Для определения изгибов в сагиттальной плоскости на снимке в боковой проекции мысленно проводят линию, соединяющую задние поверхности тел позвонков. Эта линия в нормальных условиях имеет вид дуги, но не образует уступов. Ступенчатый ее характер служит показателем необычных соотношений между позвонками, что может быть обусловлено травмой, аномалией развития, дегенеративно-дистрофическим или воспалительным процессом.