История болезни

  Кубанская  государственная  медицинская  академия.

  Кафедра  нервных  болезней.

  История  болезни.

Паспортная  часть.

В, 22 года

Студентка  ИМСИТ.

Дата  поступления: 5.09.98г.

Диагноз  при  поступлении: черепно - мозговая  травма.

Клинический диагноз: закрытый перелом затылочной кости. Ушиб головного мозга. Ссадины  затылочной области.

  Жалобы.

На  головные  боли, головокружение, общую  слабость, тошноту.

  Анамнез  болезни.

Со  слов  больной:  вечером  в  22 часа  4.10.98г., в  состоянии  алкогольного  опьянения  выпала  со  2-го  этажа, ударилась  затылком. Сознание  не  теряла. Утром  5.10.98г.  была  однократная  рвота. Обратилась  в  травмпункт  самостоятельно, откуда  была  направлена  в  нейротравматологическое  отделение  Краевой  больницы.

  Анамнез  жизни.

Туберкулез, сифилис, СПИД, нервно - психические  заболевания  отрицает.

Наследственность  не  отягощена.

В  1990г. перенесла  вирусный  гепатит. 

  Неврологический  статус. 

Состояние  психики: сознание  ясное, адекватна, контактна, ориентирована  во  времени  и  пространстве. Интеллект  соответствует  полу, возрасту  и  образованию  больной. Память  сохранена. Речь  внятная. Чтение, письмо, счет  не  нарушены. Праксис и гнозис без патологии.

Менингеальные  симптомы.

Общемозговые  симптомы: головная  боль, головокружение, тошнота.

Собственно  менингеальные  симптомы  отсутствуют.

Черепные  нервы.

1-я  пара - обонятельные  нервы.

Обоняние  не  нарушено, запахи  дифференцирует. Обонятельные  галлюцинации  отсутствуют.

2-я  пара - зрительный  нерв.

Острота  зрения  D=S=1,0. Цветоощущения  в  норме. Сужение  полей  зрения  не  выявлено. Глазное  дно  без  патологических  изменений, калибр  сосудов  равномерный.

3-я, 4-я, 6-я  пары -  глазодвигательный, блоковой, отводящий  нервы.

Ширина  глазных  щелей  нормальная  D=S. Анизокория  D>S, мидриаз  с  двух  сторон. Реакция  на  свет  содружественная, сохранена. Нистагм - горизонтальный, вправо.

5-я  пара - тройничный  нерв.

Парестезий  и  болей  в  проекции  ветвей  тройничного  нерва  нет. Чувствительность  кожи  лица  сохранена. Болезненности  в  области  точек  Валле  не  выявлено. Корнеальный  и  надбровный  рефлексы  сохранены. Движение  нижней  челюсти  в  полном  объеме, трофика  и  сила  жевательных  мышц  в  норме, тризма  нет. Мандибулярный  рефлекс - сохранен.

7-я  пара - лицевой  нерв.

Лицо  симметрично  в  покое  и  при движении. Лагофтальма, гиперакузии, слезотечения  нет.

8-я  пара  -  преддверно - улитковый  нерв.

Шум  в  ушах  отсутствует. Острота  слуха  в  норме.

Головокружение  и  нистагм  выражены  незначительно. Статика  и  координация  в  норме.

9-я, 10-я  пары - языко - глоточный  и  блуждающий  нервы.

Нарушение  функции  языко - глоточного  и  блуждающего  нервов  не  выявлено.

11-я  пара - добавочный  нерв.

Поднимание  надплечий, повороты  головы, сближение  лопаток, подъем  руки  выше  горизонтали  выполняет  свободно. Атрофии  отсутствуют, фибриллярных  подергиваний  в  трапециевидных  и  грудино-ключично-сосцевидных  мышцах  нет.

12-я  пара - подъязычный  нерв.

Язык не изменен, подвижность его сохранена, артикуляция  речи  не  нарушена.

Вкус. Общая  и  вкусовая  чувствительность -  без  патологии.

Двигательная  сфера.

Походка  ровная. Атрофий, фасцикуляций, фибрилляционных  подергиваний  нет. Тонус  мышц  нормальный. Объем  активных  движений  полный, темп их нормальный, сила мышц - 5 баллов.

Судорожных  припадков  нет.

Координация  движений.

Координация  движений  не  нарушена. В  позе  Ромберга - устойчива. Почерк  четкий.

Рефлексы.

Сухожильные  рефлексы  D=S, торпидны. Патологических  рефлексов  нет.

Чувствительность.

Боли, парестезии, болезненность  нервных  стволов  отсутствуют. Патологии  со  стороны  позвоночника  не  выявлено. Расстройств  чувствительности  нет.

Вегетативно-трофические  функции. 

Кожные покровы чистые, обычной окраски. На тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии пульсация определяется. Дермографизм белый. Функция тазовых органов не нарушена.

  Status  localis.

В  левой  затылочной  области  имеется  ссадина  размером 1,0×1,0 см.

  Данные  дополнительных  методов  исследования.

ЭХО - ЭГ - смещения  М - Эха  нет.

Компьютерная томография: На томограмме, серии компьютерно-томографических срезов получено изображение суб - и супраменториальных структур головного мозга в нативном  виде.

Справа - на лобно-височном стыке определяются очаги неравномерно повышенной плотности - геморрагическое пропитывание. Легкогидроцефальная желудочковая система  расположена по средней линии. Субарахноидальное пространство очагово расширено в лобных долях. Отмечается перелом левой затылочной кости. Заключение: КТ-признаки очагов геморрагического пропитывания на лобно-височном стыке справа.

Рентгенологическое  исследование: На  задней  полуаксиллярной  краниограмме  определяется  двойной  линейный  перелом  затылочной  кости  слева.

  Лабораторные  методы  исследования: 

Общий  анализ  крови: эритроциты - 3,9×1012, гемоглобин - 121 г/л,

лейкоциты - 9,1×109 г/л, эозинофилы - 1, палочкоядерные - 8, сегментоядерные - 50, лимфоциты - 39, моноциты - 2, СОЭ - 12 мм/ч, ПТВ-21 мин., Мf - 0,38, свертывание  крови - 3 мин. 55 секунд.

  Клинический  диагноз.

На основании жалоб на головные боли, тошноту, головокружение; данных анамнеза - наличие черепно-мозговой травмы; учитывая данные дополнительных методов исследования - компьютерной томографии и  рентгенологического исследования, а также лабораторные данные, можно поставить клинический  диагноз: первичная изолированная, закрытая, непроникающая среднетяжелая черепно-мозговая  травма; закрытый перелом затылочной кости; ушиб головного мозга средней тяжести, ссадина затылочной области. 

  Список  литературы. 

  Нервные  болезни. М. «Медицина» 1988г. Ромаданов Киев «Высшая  школа» 1990г.