ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ СОННЫХ И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Ташкентская Медицинская Академия
Цель: улучшение результатов лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий путем определения этапности хирургических вмешательств. Материал и методы: проанализированы результаты обследования и лечения 107 пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий, которые получали лечение в отделении ангионеврологии и сосудистой хирургии 2-клиники ТМА за 2014-2016 гг. Результат: Нами разработан алгоритм обследования и лечения пациентов с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий, который мы использовали при обследовании и лечении больных. Клиническая эффективность составила 95,7%. В отдаленном периоде выживаемость без осложнений была около 82%. Вывод: в зависимости от превалирования пораженного участка следует в первую очередь проводить вмешательство в участке с наибольшим поражением. При тяжелых степенях поражения сонных и коронарных артерий следует проводить реконструкцию сонных артерий под местной анестезией.
Ключевые слова: атеросклероз, стенокардия, сонные артерии, коронарные сосуды, местная анестезия, стентирование.
Мақсад: уйқу ва юрак қон-томирлари атеросклеротик зарарланганда беморларни хирургик даволашни этаплик ердамида яхшилаш. Материал ва методлар: 2014-2016 йилларда ТТА 2-клиникасида уйқу ва юрак қон-томирлари атеросклеротик зарарланиши билан 107 бемор ангионеврология ва қон-томир бўлимларида етиб даволанганининг текширув ва даволаш натижалари. Натижа: бизлар томондан бу категориядаги касалларни даволаш учун текширув ва даво алгоритми ишлаб чиқилган. Давонинг клиник эффективлиги 95.7% ташкил қилди. Узоқ даврда эса асоратларсиз тирик қолиш кўрсатгичи 82%. Ҳулоса: зарарланган қон-томирларнинг жиддийлигига қараб амалиетни биринчи навбатда кўпроқ зарарланган қон-томирларда ўтқазиш керак. Агар уйқу ва юрак қон-томирлари зарарланиши оғир даражада бўлса, амалиетни маҳаллий анестезия ердамида ўтқазиш керак.
Калит сўзлар: атеросклероз, стенокардия, уйқу артериялари, юрак томирлари, маҳаллий анестезия, стентлаш.
Objective: To improve the results of treatment of patients with concomitant atherosclerosis of the carotid and coronary arteries by determining the phasing of surgical interventions. Material and Methods: The results of the examination and treatment of 107 patients with combined carotid atherosclerosis and coronary artery disease, who were treated in the department angioneurology and vascular surgery of second clinic of Tashkent Medical Academy for 2014-2016. Results: we have developed an algorithm for examination and treatment of patients with combined carotid and coronary arteries, which we used during the examination and treatment of patients. Clinical efficacy was 95.7%. In the long-term survival was about 82% without complications. Conclusion: Depending on the prevalence of the affected area should first carry out intervention in the area with the greatest defeat. In severe carotid and coronary arteries should be carried out reconstruction of the carotid artery under local anesthesia.
Key words: atherosclerosis, angina pectoris, carotid artery, coronary blood vessels, local anesthesia, stenting.
Введение
По данным ВОЗ в 2014 году от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17,5 млн. людей. Из этого числа 7,4 млн. человек умерло от ишемической болезни сердца и 6,7 млн. людей от инсульта, и в настоящее время атеросклероз является основной причиной сердечно-сосудистых заболеваний. Зачастую атеросклеротический процесс развивается одновременно в нескольких сосудистых регионах, а частота поражения двух и более сосудистых бассейнов может составлять 36,8-64% (Tomai F, Pesarini G, Castriota F, et al., 2014) [1]. Согласно последним данным у пациентов с гемодинамически значимым каротидным стенозом > 50% в 66% случаев имеется поражение одной из коронарной артерии (КА) [2].
Согласно проекту National Inpatient Sample (национальная госпитальная выборка) агентства по исследованиям в области здравоохранения США (Agency for Healthcare Research) за пятилетний период было произведено 27084 сочетанных реваскуляризаций коронарных и каротидных бассейнов [2].
Несмотря на столь высокий уровень сочетанных оперативных вмешательств, нет ни одного рандомизированного исследования у данной группы больных. В связи с этим в настоящее время клиническая практика каротидных реваскуляризаций и сопутствующих коронарных вмешательств ставит важный вопрос: какая хирургическая тактика является оптимальной у этих пациентов?
Yeu-Jhy Chang с соавт. (2014) отдают предпочтение поэтапному хирургическому лечению больных с сочетанными поражениями сонных артерий (СА) и КА. По их мнению, до реваскуляризации миокарда первым этапом необходимо выполнять каротидную реконструкцию для предотвращения развития ишемического инсульта (ИИ). Тогда, вторым этапом по показаниям выполняется или коронарное стентирование, или аорто-коронарное шунтирование (АКШ) [3]. Сторонники «реверсионного» метода (L. Lusiani, W. Mackey) настаивают на реваскуляризации коронарного бассейна с последующей каротидной эндартерэктомией (КЭАЭ).
Следует отметить мнение Roekchai T. (2015), который у подобного контингента больных выполняет одномоментно операции и на СА, и на КА, в случае если стеноз меньше 80%, а сам пациент с асимптомным течением заболевания. Однако он же подчеркивает, что если больной со стенозом меньше 80%, но перенес ИИ первым этапом необходимо выполнять каротидную реконструкцию, а вторым этапом коронарную реваскуляризацию [4].
Результаты последнего метаанализа, выполненного A. Naylor, также показали, что достоверно значимое повышение частоты острого инфаркта миокарда (ОИМ) отмечалось в случае, когда вмешательство на СА выполняли в первую очередь, и нарушения мозгового кровообращения - когда первично осуществляли реваскуляризацию коронарного бассейна [5]. Однако суммарный показатель неблагоприятных событий (смерть + ОИМ + инсульт) при обеих стратегиях составил 10-12%. Данный метаанализ включал 97 опубликованных исследований, проанализированные результаты 8972 этапных и комбинированных операций, при которых хирургическое лечение каротидных стенозов проводилось методом КЭАЭ.
При проведении этапных операций возрастает риск ишемического повреждения нереваскуляризированного сосудистого бассейна. Но и одновременное выполнение двух операций может также привести к значительному увеличению летальности.
Таким образом, хирургическое лечение сочетанного поражения СА и КА до сих пор остается дискутабельным и до конца не решенным.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с сочетанными поражениями СА и КА путем определения этапности хирургических вмешательств.
Материал и методы.
Нами проанализированы результаты обследования и лечения 107 пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением СА и КА, которые получали лечение в отделении ангионеврологии и сосудистой хирургии 2-клиники ТМА за 2014-2016 гг. Из них 79 (73,8%) больных были мужского пола. Средний возраст пациентов составил 59,2±4,3 лет. У всех больных причиной поражения сосудистых бассейнов явился атеросклероз.
Для оценки кровотока в брахиоцефальных артериях всем пациентам выполнялась ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) СА. Состояние коллатерального кровотока головного мозга (ГМ) и величина церебрального перфузионного резерва оценена методом транскраниального дуплексного сканирования (ТДС). Для определения толерантности ГМ к ишемии всем больным выполнялась компрессионная проба Матаса.
Для оценки состояние КА производили ЭКГ, ЭхоКГ и при необходимости функциональные нагрузочные пробы (велоэргометрия). При наличии стабильных бляшек (не эмбологенных) на СА вместе с коронарографией проводилась каротидная артериография (в 81 (75,7%) наблюдении), при наличии нестабильных эмбологенных бляшек до коронарографии производили мультиспиральную компьютерно-томографическую ангиографию (МСКТА) экстра - и интракраниальных сосудов ГМ (в 26 (24,3%) случаях). Коронарографию у пациентов проводили лучевым (20%) или бедренным (80%) доступом. Показаниями для коронарографии являлись перенесенный в анамнезе ОИМ и наличие приступов стенокардии. По результатам селективной коронарографии в 24 (22,4%) наблюдениях выявлено однососудистое поражение, в 25 (23,4%) - двухсосудистое поражение и трехсосудистое поражение было выявлено в 39 (36,4%) случаях, у 19 (17,8%) больных выявлены поражения, не требующие эдоваскулярных вмешательств.
При определении показаний к хирургическому вмешательству на СА мы придерживались стандарта Европейского общества кардиологов (ESC), которые основываются на результатах крупных международных исследований - The International Carotid Stenting Study-ICSS (2010) двух последних метаанализов [6]. При этом, показанием для оперативного лечения каротидных стенозов считали степень стеноза СА 70-99%, возможно при степени стеноза СА 50-69% у мужчин с продолжительностью симптомов заболевания менее 6 мес. При асимптомном течении каротидного стеноза реваскуляризация СА проводилась у мужчин с двухсторонним стенозом СА 70-99%, либо в случае, когда стеноз 70-99% сочетался с контралатеральной окклюзией.
У 47 (43,9%) пациентов выявлен выраженный стеноз (50-69%), у 50 (46,7%) - критический стеноз (70-99%), у 10 (9,4%) - диагностирована окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА). Для распределения больных в зависимости от степени хронической сосудисто-мозговой недостаточности (ХСМН) использовали классификацию (1979) (табл. 1).
Таблица 1.
Распределение больных в соответствии с классификацией ХСМН.
Степень ХСМН | n (%) |
I степени | 5 (4,6%) |
II степени | 18 (18,8%) |
III степени | 39 (36,5%) |
IV степени | 45 (42,1%) |
Всего | 107 (100%) |
У 16 (14,9%) пациентов выявлена хроническая ишемия нижних конечностей, у 45 (42%) - диагностирована артериальная гипертензия, у 29 (27,1%) – сахарный диабет.
Критерием исключения явились больные с нестабильной стенокардией (впервые возникшей стенокардией, прогрессирующей стенокардией, ранней постинфарктной стенокардией и др.), с перенесенным ОИМ не более чем 3 мес, и пациенты с хронической сердечной недостаточности с III-IV функциональным классом по NYHA, больные со сложными нарушением ритма (фибрилляция предсердий, желудочковые аритмии высокой градации), пациенты с пороками сердца, сахарный диабет инсулинпотребной формы.
Для распределения больных со стенокардией в зависимости от функционального класса (ФК) стенокардии была использована классификация принятая Канадским обществом кардиологов (The Canadian Cardiovascular Society,1976г.) (Табл. 2).
Таблица 2.
Распределение пациентов в зависимости от ФК стенокардии.
ФК стенокардии | n (%) |
I | 15 (14%) |
II | 40 (37,4%) |
III | 40 (37,4%) |
IV | 12 (11,2%) |
Всего | 107 (100%) |
Риск сердечно-сосудистой смертности (ССС) определяли согласно данным неинвазивных методов исследований (ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of patients with Chronic Stable Angina).
При многососудистых поражений КА, для решения вопроса открытых или закрытых оперативных вмешательств на КА использовалась балловая шкала Syntax score. При этом, если значение шкалы было ≤22 баллов то проводилась эндоваскулярное вмешательство, при >22 баллов - открытое вмешательство. Открытые вмешательства на КА осуществлялись в специализированных центрах кардиохирургии (20 больных).
Всем пациентам в дооперационном периоде назначили базисную стандартную терапию, включающую антагонисты кальция, бета-блокаторы, антиагреганты, антикоагулянты и статины. Для оценки результатов эндоваскулярного и открытого вмешательств всем больным в послеоперационном периоде проведены ЭКГ и ЭхоКГ, УЗДС БЦА. Определяли неврологический статус.
Результаты и обсуждение
Учитывая вышесказанное, нами разработан алгоритм обследования и лечения пациентов с сочетанным поражением СА и КА, который мы используем на сегодняшний день (Схема 1).
Схема 1. Алгоритм диагностики и лечения больных с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий.
Одно - или двухсосудистое поражение выявлено у 59 (55,1%) больных. Из них 39 (66,1%) пациенту первым этапом произведено стентирование КА. После реваскуляризации миокарда линейная скорость кровотока (ЛСК) по гемодинамически значимым стенозированным СА увеличилось на 30-44% от исходных показателей. Увеличение ЛСК по стенозированным СА является фактором риска артерио-артериальной эмболии и/или тромбоза критически стенозированного сосуда. В связи с этим у остальных 20 (33,9%) больных с повторными ТИА и с эмбологенными бляшками на фоне оптимальной медикаментозной терапии первым этапом произведены реконструктивные вмешательства на каротидном артериальном бассейне.
Многососудистое поражение выявлено у 39 (36,4%) пациентов. Анализ по данным шкалы Syntax score показал что, 19 больных имели ≤ 22 баллов, из них 9 (49,4%) пациентам первым этапом произведено реконструкция СА (больные с критическим стенозом СА), затем стентирование КА. 20 пациентов набрали более 22 баллов, им было показано открытое оперативное вмешательство на КА. При этом у 13 (65%) из 20 больных выявлен низкий риск ССС, им первым этапом произведены реконструктивные вмешательства на СА под местной анестезией. В последующем пациенты были направлены к кардиохирургу. Остальные 7 больных имели высокий или средний риск ССС, они были направлены к кардиохирургу для выполнения первым этапом АКШ. Таким образом, 61 (57,1%) пациенту была выполнена КЭАЭ с наложением заплаты, 30 (28%) - эверсионная каротидная эндартерэктомия, 10 (9,3%) - пластика наружной СА. 6 (5,6%) больных из 90 отказались от открытых вмешательств на СА. Среднее время пережатий СА составило 18±6 мин. В 21 (20,8%) случае реконструкция СА проведена с помощью временного интраартериального шунта.
У одного пациента при каротидной ангиографии развилась временное нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака - ТИА), симптомы которого исчезли после консервативной терапии. Причиной такого осложнения мы считаем наличие у больного эмбологенной бляшки на ВСА.
Частота ангиографического успеха (остаточный стеноз менее 20%, кровоток по коронарным артериям TIMI III) составила 100% . Успех процедуры (отсутствие серьезных осложнений при достижении ангиографического успеха) составил 88,5%. В ближайшем послеоперационном периоде у 3 (2,8%) больных развился ИИ, у 2 (1,8%) из них с летальным исходом (показатель “инсульт + летальность”), ОИМ не наблюдался. У 5 (4,6%) пациентов развилось гематома постпункционной области, у 2 из них она ликвидирована хирургическим путем.
Клиническая эффективность (снижение функционального класса стенокардии на I-II класса) процедуры составила 95,7% (67). Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с сочетанным поражением каротидного и коронарного бассейнов в среднем увеличилась на 5,7%. До вмешательства средняя ФВ ЛЖ составляла 53,5±7,8%, а после эндоваскулярного вмешательства она составила 59,2±8,3%. При повторном ДС СА у этих больных отмечалось увеличение ЛСК с 102±14см/с до 133±24см/с.
В отдаленном периоде (24 мес.) проанализированы результаты лечения 71 (66,3%) пациента основной группы (табл. 3).
Таблица 3.
Показатели осложнений и летальности в отдаленном послеоперационном периоде (n=71)
Осложнения | Всего | |
абс | % | |
Инсульт | 2 | 2,8 |
Инсульт+летальность | 1 | 1,4 |
ОИМ | 3 | 4,2 |
ОИМ+летальность | 1 | 1,4 |
Рестенозы и тромбоз сосудов | 6 | 8,4 |
Выживаемость без осложнений | 58 | 81,8 |
Всего | 71 | 100,0 |
Таким образом, становится очевидным, что объективная оценка отдаленных результатов требует дальнейшего наблюдения. Однако полученные нами результаты показывают, что выживаемость больных в отдаленном периоде без развития осложнений составила 81,8% (58).
Выводы
Селективная каротидная ангиография при мультифокальном атеросклерозе не рекомендуется пациентам с эмбологенными бляшками, так как при этом возникает риск развития ИИ и ТИА. У больных с гемодинамически значимыми стенозами и при наличии эмбологенных бляшек, при продолжающихся или повторных ТИА первым этапом предпочтительно производить реконструкцию каротидного бассейна, вторым этапом - выполнять вмешательства на КА. Так как, первичная реконструкция коронарного русла у этих больных способствует улучшению ФВ, что в свою очередь увеличивает ЛСК по стенозированным каротидным сосудам. Усиление ЛСК является фактором риска эмболии. При превалировании поражений КА и прогрессировании стенокардии, стабильных бляшках СА, первым этапом необходимо проводить вмешательства на коронарных сосудах, после, в максимально короткие сроки производить каротидные реконструктивные вмешательства, при тяжелых состояниях для уменьшения риска возникновения ОИМ необходимо выполнять каротидную реконструкцию под местной анестезией.Литература
Tomai F, Pesarini G, Castriota F Livesay J. J., Hallman G. L., et al. Early and late results of coronary endarterectomy analysis of 3,369 patients. Cardiovasc Surg. — 2014. A92.649-660.2. Timaran C. H., Rosero E. B., Smith S. T., et al. Trends and outcomes of concurrent carotid revascularization and coronary bypass. J Vasc Surg 2014; 48: 355-6.
3. Kuo-Lun Huang, Yeu-Jhy Chang, Chien-Hung Chang, Ting-Yu Chang, Impact of Coexisting Coronary Artery Disease on the Occurrence of Cerebral Ischemic Lesions after Carotid Stenting, Korea Korean Circulation Journal 2014
Roekchai T. Staged carotid angioplasty and stenting followed by cardiac surgery in patients with severe asymptomatic carotid artery stenosis: early and long-term results. Circulation Bumrungrad, Thailand, 2015 Naylor A. R., Bown M. J. Stroke after cardiac surgery and its association with asymptomatic carotid disease: an updated systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014; 41:607–24. Ederle J., Featherstone R. L., Brown M. M. Randomized controlled trials comparing enderrectomy and endovascular treatment for carotid artery stenosis: a Cochrane sistematics review. Stroke. 2010; 40: 1373—80.