Феноменология посттравматического стрессового расстройства (стр. 2 )

Не менее важны, но еще более отражают специфику расстройства критерии Б – Г. Для ПТСР характерно повторное переживание (критерий Б) пациентом либо всего травмирующего события, либо какой-то его части. Это повторное переживание происходит с помощью одного или нескольких из следующих механизмов: навязчивые воспоминания (довольно часто); конкретные и достаточно детализированные сны, напоминающие о травме (тоже довольно часто) и отличающихся от обычных сновидений большей определенностью и четкостью деталей; “флэшбэки” - повторное переживание травмы, как будто она происходит в настоящий момент (встречаются реже и часто напоминают сильные навязчивые воспоминания, от которых отличаются большей реалистичностью); болезненное переживание, вызванное любым напоминанием о травмирующей ситуации (даже самым незначительным, таким как годовщина события или иной незаметный для других символический знак). Для диагноза ПТСР существенным является стремление пациента избежать стимулов, напоминающих о травме (критерий В). Эти симптомы обычно проявляется наиболее ярко у тех пациентов, для которых свойственно повторное переживание травмы. Стремясь во что бы то ни стало избежать воспоминаний и снов о травмирующем событии, они тратят огромный заряд эмоциональной энергии на то, чтобы "не думать" о происшедшем с ним и даже стараются уйти от большинства социальных взаимодействий (нередко, такие люди стараются не выходить из дома и изолируют себя от общества). Реже встречается другой способ ухода от нежелательных воспоминаний, при котором человек просто не в состоянии вспомнить травму (психогенная амнезия). Кроме того частью критерия В является феномен эмоциональной притупленности, при которой человек становится безразличен к другим людям (включая членов семьи), теряет интерес к окружающим событиям, сообщает о потере способности чувствовать и переживать обычные эмоции и (в редких случаях) описывает ощущение укороченного будущего. Особенно большое количество вопросов вызывает критерий эмоциональной притупленности, поскольку во многом перекликается с обычной депрессией. И, наконец, в пункте Г (повышенная вегетативная возбудимость) указана группа симптомов, которые большинство специалистов наиболее тесно ассоциируют с ПТСР. Это происходит отчасти из-за того, что описанные нарушения могут быть достаточно яркими и сильными - бессонница, раздражительность или гнев, трудности в концентрации внимания, бессонница (гипервигильность) и всем хорошо известная повышенная реакция на испуг. Несмотря на то, что симптомы, указанные в пункт Г достаточно неприятны и мешают нормальному функционированию, большинство пациентов переносит их легче, чем такие проявления, как навязчивые воспоминания, отчужденность от других людей и эмоциональная притупленность.

Возможно, основное отличие последней версии DSM, состоит в том, что в критерии В указывается необходимость одновременного присутствия “настойчивого избегания стимулов, которые ассоциируются с травмой” и “общего снижения ответных реакций”, в отличие от DSM - III-R, где достаточным считается присутствие хотя бы одного из этих симптомов. Все остальные изменения носят, скорее, “косметический” характер и не относятся к сути дела. Так “физиологическая реактивность” при столкновении с чем-то, что может напоминать полученную травму, была перенесена из критериев “Г” в критерии “Б”; а при перечислении того, что больной “стремится избежать” новая версия включает “разговоры и людей”, которые могут напоминать о травме. “Общая притупленность” включает теперь не только “понижение интереса”, но и “ограничение участия в существенных событиях”. Как видно, в целом клиническая картина ПТСР, представленная критериями “Б” - “Г” особых изменений не претерпела.

Несмотря на то, что пункт, определяющий продолжительность симптомов, требует, чтобы они длились “не менее одного месяца”, далее следует указание, что синдром может быть двух типов - острый и хронический. Острое расстройство предполагает длительность не менее одного, но и не более трех месяцев, в то время как хронический тип длится от трех месяцев и более. После продолжительных дискуссий в DCM-IV было решено включить форму ПТСР с отложенным дебютом, которая характеризуется началом проявления симптомов не меньше, чем через шесть месяцев после травмы. В связи с отложенной формой ПТСР возникает следующий вопрос: действительно ли большинство людей, которым ставится этот диагноз, страдают данной формой расстройства, или же их расстройство было вовремя не замечено? В некоторых случаях травма, которую обычно не связывают с ПТСР (например, медицинская травма, такая как инсульт [11]) может активизировать дремлющее до поры ПТСР. И, наконец, одним из общих отличий DCM-IV, по сравнению с предыдущими версиями, является критерий, введенный в частности и в описание ПТСР. Он имеет отношение к области функционирования человека и предполагает “нарушения, важных функций или возникновение серьезных расстройств, связанных с ПТСР”

Острая реакция на стресс

Изменения, внесенные в DCM-IV, имеют непосредственное влияние на представление о ПТСР в целом. Острая реакция на стресс, которая до сих пор рассматривалась в рамках развития ПТСР, теперь выделена в самостоятельный диагноз под рубрикой тревожных расстройств. Еще со времен Гражданской войны в Америке считалось, что те, кто страдал острой или хронической формой того, что напоминало симптомы ПТСР, должны были во время получения травмы перенести заметный для постороннего глаза шок. Обычно, солдаты, столкнувшиеся во время военных действий с острой травмирующей ситуацией, на время теряли способность функционировать: они демонстрировали либо уход в себя, либо сильное возбуждение, плохо понимали происходящее, теряли ориентацию, переживали патологический страх, проявляли беспокойство и очевидные признаки симпатической гиперактивности. Нередко их поведение противоречило собственной безопасности или безопасности их подразделения. Подобное поведение, недавно получившее название боевой стрессовой реакции, настолько заметно, что имеющие достаточный опыт командиры обычно распознают его и отстраняют пострадавшего от участия в боевых действиях. Считается, что похожие реакции сопутствуют и другие травмы, предваряющие развитие ПТСР.

В DSM-IV Боевая стрессовая реакция, выступающая там под названием острой реакции на стресс, диагностируется на основе некоторого числа разнообразных симптомов, обычно описываемых в литературе, посвященной острым реакциям на травму. Поэтому, неудивительно, что то, что называется острой реакцией на стресс, может выступать в разных формах, поскольку опирается на до сих пор еще не вполне определенные критерии (См. табл. 2). Связь, которая намеренно устанавливает DSM-IV между острой реакцией на стресс и ПТСР иллюстрируется, во-первых, общим для обоих расстройств определением стрессора. Кроме того, при остром расстройстве на протяжении периода от не менее двух дней, но и не более четырех недель в течение месяца после травмы должны присутствовать некоторые типичные для ПТСР симптомы, как то: повторное переживание травматического события, избегание стимулов, имеющих какую-то связь с травмой, повышенная психологическая возбудимость и нарушение обычного функционирования пациента. Короче говоря, в течение первого месяца после травмы, острое стрессовое расстройство может ничем не отличаться от ПТСР, которое будет проявляться через месяц после нее. Исключение составляет критерий Б, который предполагает, что во время травмы или сразу после нее, пациент переживает значительные диссоциативные симптомы. По-видимому, именно эта реакция деперсонализации, состояние "оглушенности", отчуждения от окружающих условий, или амнезия и отличает острую реакцию на травму от состояния, которое наблюдается позже при ПТСР. К сожалению, DSM-IV не дает ответа на вопрос, являются ли диссоциативные переживания частым или даже непременным условием дальнейшего развития ПТСР.

Таблица 2. Диагностические критерии острой реакции на стресс (критерии выделены в черновом варианте DSM-IV, 3.01.1993)

А. Человек пережил травмирующее событие, в котором присутствовали оба из описанных ниже моментов:

Человек стал жертвой, свидетелем или  очевидцем одного или нескольких событий, представлявших реальную опасность или грозящих смертью, серьезными повреждениямиили нарушением физической целостности самому человеку или же окружающим.

Реакция данного человека на указанные обстоятельства включала сильный страх, ощущение

беспомощности или ужаса.

Б. Либо во время, либо непосредственно после переживания травмирующего события у человека возникает, по крайней мере, три диссоциативных симптома:

Субъективное  переживание  онемения,  отчужденности  или  отсутствия  эмоциональной

реакции

Сужение поля сознания окружающей ситуации (ощущение “оглушенности”)

Дереализация

Деперсонализация

Диссоциативная амнезия, например, неспособность вспомнить важный момент травмы

В. Человек постоянно заново переживает травмирующее событие хотя бы в одной из следующих форм: через повторные образы, мысли, флэшбэки, или ощущение повторного переживания  событий; или  же расстройство проявляется при столкновении с чем-то напоминающем о травмирующем событии.

Г. Очевидное избегание стимулов, вызывающих воспоминания о травме (мыслей, чувств, разговоров, деятельности, мест и людей).

Д. Очевидные симптомы тревоги или повышенной возбудимости (напр., расстройства сна, раздражительность, понижение способности сосредотачиваться, бессонница, преувеличенная реакция на испуг, моторное возбуждение)

Е. Нарушения приводят к клинически значимым расстройствам или ухудшению в социальной, профессиональной и любой другой важной сфере функционирования, или же пациент не может выполнять важные задачи (не в состоянии обратиться за необходимой медицинской или юридической помощью, не может мобилизовать необходимые ресурсы, рассказав семье о пережитой травме).

Ж. Симптомы длятся минимум два дня и максимум четыре недели и проявляются в течение четырех недель после травмирующего события.

З. Симптомы не являются непосредственным результатом приема химических веществ (химической зависимости или медикаментозного лечения) или общего физического состояния и не вызвано обострением нарушений, принадлежащих к оси I и оси II данной классификации