Феноменология посттравматического стрессового расстройства (стр. 1 )

The Psychiatric Clinics of North America

David A. Thomb, M. D., Guest Editor

Volume 17 Number 2, June 1994

Post-Traumatic Stress Disorder

David A. Tomb, MD

Феноменология

посттравматического стрессового расстройства

(David A. Thomb, M. D. "The Phenomenology of Post-Traumatic Stress Disorder"1)

Первые упоминания о посттравматических расстройствах (ПТСР) уходят в глубокую древность. По возрасту, они не уступают самым ранним повествованиям о войнах, и уже в “Сказании о Гильгамеше”, в “Илиаде” Гомера, в письмах Цицерона к друзьям, можно обнаружить достаточно подробные описания подобных расстройств. Однако в большинстве своем эти описания не выходят за рамки отчетов о военных действиях. Исключение составляют лишь воспоминания старых солдат, оказавшихся жертвой подобных расстройств (мы находим их в “Жизни” Плутарха), несколько удивительно точных описаний, приведенных Шекспиром, и дневник Самуэля Пиписа, в котором автор рассказывает о собственной реакции на Великий Лондонский Пожар 1666 года. В остальных случаях ПТСР редко связывалось с событиями мирного времени и обычно рассматривалось как результат травм, полученных во время кровопролитных войн. Только в нашем веке группа симптомов, имеющих отношение с травмой, была выделена в особое расстройство и получила собственное название. Более того, в это расстройство были включены травмы, не обязательно связанные с войной, и таким образом расширены его феноменологические рамки.

Вполне естественно, что основой для объединения этих симптомов в единую группу послужили наблюдения, проводимые во время военных действий и сразу после них, и что вначале они были отнесены к области компетенции кардиологов и невропатологов. Во время Гражданской Войны в Америке появилось большое количество солдат, страдавших общей слабостью, тахикардией и болями в области груди - физическими, как тогда считали, расстройствами, наступившими в результате физического напряжения, и получившими название “сердце солдата”, “тревожное сердце”, “синдром нагрузки” и “синдром ДаКоста”. У многих солдат Первой Мировой Войны наблюдалась усталость, истощение и тревожность. Считалось, что в некоторых случаях этот, как его тогда называли “шок от взрыва”, вызванный мелкими глубинными поражениями головного мозга, сопровождался существенными психическими нарушениями (“военная усталость”, “военный невроз”). На период между этими войнами приходится бурное строительство железных дорог и увеличение связанных с ними несчастных случаев. Растет число пострадавших, требующих от железнодорожных компаний компенсации за нанесенный здоровью ущерб. Их жалобы включают хронические боли, тревогу и потерю работоспособности, наступившие в результате физической травмы. Часть экспертов того времени была склонна рассматривать эти симптомы как проявления неврологической травмы (“спина пассажира”), другие считали их вымыслом (“невроз компенсации”)[65]. И только во время Второй Мировой войны в работах Кардинера [31], психологические и физиологические симптомы были объединены, и сформировано общее понятие физионевроз.

Классификация заболеваний ДСМ-1, введенная сразу после Второй Мировой войны, опираясь на работы Кардинера и других исследователей, положила начало формальной классификации травматических реакций, введя категорию “тяжелая стрессовая реакция”, реакция, вызванная серьезной военной или гражданской катастрофой, которая “может привести к одной из невротических реакций... в том случае, если эта реакция сохраняется”. В вышедшей позже классификации DSM-II [3] значение травматических реакций было значительно уменьшено и сведено до краткого “временные ситуативные нарушения” (реакция адаптации). Однако довольно скоро такой подход был признан ошибочным. Этому способствовало возрастающее внимание к психологическим расстройствам, которыми страдали участники Вьетнамской войны и жертвы гражданских катастроф, таких как пожар 1941 года в Бостоне [1] или авария на дамбе в Бафало Крик [22]. В это время появляется очень элегантное исследование, посвященное травме среди гражданского населения, которое провел Horowitz и группа его сотрудников[30]. Точка зрения этой научной группы нашла отражение в DSM-III [4], где впервые под рубрикой тревожных расстройств было в отдельную категорию выделено “посттравматическое стрессовое расстройство”. Оно предполагало определенный набор симптомов, вызванных переживанием сильной травмы любого вида. Диагностические требования, предъявляемые DSM-III и, в особенности, его поздняя версия - DSM-III R [5], включали наличие сильного стрессорного фактора “выходящего за границы обычного человеческого опыта”, который вызывал триаду (1) навязчивое повторное переживание событий (2) стремление избежать всего, что может напомнить пережитую травму, или общая психологическая немота и изоляция, (3) общее психологическое возбуждение ранее не наблюдавшееся. Более того, все указанные симптомы должны были присутствовать у детей или взрослых на протяжении не менее одного месяца после травмы или проявиться не позже шести месяцев после нее (отставленная реакция).

Диагноз (DSM-IV)

Несмотря на то, что в DSM-IV [6] (одобренной в мае 1993года) сохранились диагностические группы симптомов, указанные в DSM-III, ее трактовка ПТСР отличается от прежней по ряду существенных параметров. Диагностические критерии, предъявляемые этой классификацией к ПТСР, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства (критерии выделены в черновом варианте DSM-IV, 3.01.1993)

А. Человек пережил травмирующее событие, в котором присутствовали оба из описанных ниже моментов:

Человек стал жертвой, свидетелем или очевидцем одного или нескольких событий, представлявших реальную опасность или грозящих смертью, серьезными повреждениями или нарушением физической целостности самому человеку или же окружающим его людям. Реакция данного человека на указанные обстоятельства включала сильный страх, ощущение беспомощности или ужаса. Внимание: У детей реакция может выражаться в виде дезорганизованного поведения или сильного возбуждения.

Б. Человек постоянно заново переживает травмирующее событие хотя бы в одной  из следующих форм:

Через повторные навязчивые воспоминания, воссоздающие травмирующее событие в виде зрительных и чувственных образов или мыслей. Внимание: у детей раннего возраста это может происходить в виде повторных игр, сюжетом которых является либо все травмирующее событие, либо отдельные его части.

Через повторяющиеся сны, включающие травмирующее событие. Внимание: дети могут видеть страшные сны, лишенные узнаваемого содержания.

Человек действует или чувствует так, как если бы травмирующее событие повторялось заново  (это включает ощущение повторного переживания события в данный момент,

иллюзии, галлюцинации и диссоциативные флэшбэки, в том числе и те, которые происходят во время пробуждения или в состоянии интоксикации). Внимание: у детей раннего возраста может происходить повторное проигрывание пережитой травмы.

Развитие острой психической реакции на все внутренние или внешние обстоятельства, которые реально или с точки зрения самого человека напоминают или символизируют какие-то элементы пережитой травмы.

Возникновение физиологической реакции всякий раз, когда человек сталкивается с тем, что

объективно или субъективно напоминает или символизирует элементы пережитой травмы.

В. Настойчивое избегание стимулов, которые ассоциируются с травмой, и общая притупленность ответных реакций (если она не наблюдалась до травматических событий), о чем свидетельствует наличие хотя бы трех из приведенных ниже признаков: Стремление избежать мыслей, чувств или разговоров, касающихся травмы. Стремление избежать деятельности, мест или людей, вызывающих воспоминания о травме. Неспособность вспомнить важные моменты травмирующего события. Заметное понижение интереса или ограничение участия в важных жизненных событиях. Чувство изолированности или отчуждения от окружающих.

Ограничение диапазона аффективных переживаний (например, неспособность переживать чувство любви).

Ощущение ограниченности будущего (человек теряет способность представить себе, что может сделать карьеру, завести семью или детей, что у него может быть нормальная продолжительность жизни).

Г. Постоянные симптомы повышенной возбудимости (которых не было до травмы), о которых свидетельствует наличие, по крайней мере, двух из перечисленных ниже признаков:

Трудности при засыпании и нарушения сна

Раздражительность и вспышки гнева

Затруднения при концентрации внимания

Бессонница

Усиление реакции испуга

Д. Продолжительность нарушений (симптомов Б, В и Г) превышает один месяц

Е. Нарушения приводят к клинически значимым расстройствам или ухудшению в социальной,

профессиональной и любой другой важной сфере функционирования.

Особо укажите:

Острый характер расстройства: если продолжительность симптомов менее трех месяцев

Хронический характер расстройства: продолжительность три месяца и более

Особо укажите:

Отставленный дебют: симптомы появились не ранее шести месяцев с момента травмы.

Несмотря на то, что диагноз ПТСР, прежде всего, опирается на три основные группы симптомов, описанных в пунктах Б – Д, как ни странно, самым спорным стал критерий, относящийся к роли внешнего фактора, т. е., стресса, о необходимости которого говорится в пункте А. Речь идет о следующем: является ли необходимым условием ПТСР “переживание ситуации, очевидно способной вызвать стресс у большинства людей” (как об этом говорится в DSM-III-R), или же достаточно наличие ситуации, кажущейся угрожающей или представляющей реальную физическую опасность для самого человека или для окружающих его людей, и вызывающую у него острый страх, переживание беспомощности или ужаса (как это указано в DSM-IV). Иными словами, по сравнению с DSM-III-R, подчеркивающего наличие серьезного стрессора, DSM-IV говорит о необходимости двух условий: (1) травмирующего стресса, (2) и реакции на него пациента (предполагается, что пациент поддается этому стрессу). Несмотря на то, что, как показали многочисленные исследования, чем сильнее стрессор (пытки, положение военнопленного и т. д.), тем вероятнее возникновение ПТСР, и тем сильнее его проявления, некоторые специалисты предлагали полностью убрать стрессор из диагностических критериев ПТСР, т. е., рассматривать данное нарушение как определенный комплекс симптомов, не имеющих какой-то одной причины [41]. В том варианте, который мы имеем в настоящее время, критерий А, по всей видимости, значительно расширит диагностические рамки ПТСР. Туда можно будет включить как тех, кто демонстрирует экстремальные реакции на сравнительно незначительные травмы [49], так и тех, кто не перенес травму непосредственно, а “был свидетелем того, как жертвой травмирующей ситуации стали окружающие” (“вторичные жертвы”) [16]. Подобный подход отражает господствующее мнение о том, что для пациентов, обладающих некоторой предиспозицией к развитию ПТСР, “восприятие” угрозы или травмирующей ситуации не менее существенно, чем объективная тяжесть втрессора.