Попытки определить личностные характеристики или обстоятельства жизни человека, которые бы делали его более уязвимым для ПТСР, сталкиваются с большими трудностями. Самая главная из них состоит в том, что очень сложно провести исследование населения в целом относительно предполагаемого стимула, то есть возможной непредсказуемой травмы. В результате ретроспективного анализа потенциальных факторов, влияющих на предрасположенность человека к ПТСР, был получен внушительный по своей длине список. Вот перечень наиболее существенных факторов риска, на каждый из которых указывает, по крайней мере, одно исследование [42, 52, 58]: предшествующие травме психические заболевания (и особенно нарушения поведения [27]), наличие психических заболеваний в семье (особенно тревожные расстройства, депрессия и алкоголизм), генетические факторы[63], такие характеристики личности, как невротичность [44] и интроецированность, расстройства личности (особенно антисоциальное поведение и нарцистизм [66]), наличие в анамнезе предшествующей травмы (особенно если она была достаточно сильной, произошла в раннем возрасте или была похожа на текущую), низкий интеллект, низкий образовательный уровень, ограниченная способность справляться с жизненными ситуациями, молодость, низкий социоэкономический статус, генетически низкая толерантность к стрессу и ограниченная система социальной поддержки. Не один из указанных факторов, взятый отдельно, за исключением, пожалуй, молодости, нельзя считать условием, гарантирующим развитие ПТСР. Однако многочисленные исследования показывают, что, когда речь не идет об очень сильных стрессорах, все перечисленные факторы не в меньшей, а то и в большей степени, чем характер самого травмирующего события, объясняют индивидуальные различия в развитии ПТСР. И хотя не все исследования подтверждают нашу догадку [57], можно все-таки предположить, что индивидуальная уязвимость к ПТСР играет существенную роль в тех случаях, когда мы имеем дело с незначительными травмирующими ситуациями. Чем сильнее травма, тем меньшее значение будут иметь индивидуальные характеристики ее жертв.
Практически, ни один из указанных факторов не имеет однозначного толкования, но больше всего вопросов, пожалуй, возникает в связи с наличием в анамнезе тяжелой хронической детской травмы. В DSM-IV таких пациентов с тяжелой ранней травмой предполагалось даже выделить в отдельную категорию (неуточненные расстройства, вызванное особо тяжелым стрессом, или комплексное ПТСР), но пока что их рассматривают только как особый фактор риска для позднейшего развития ПТСР. Однако, даже этот вопрос далеко не бесспорен, поскольку, несмотря на то, что особо тяжелая или ранняя травма, приводит к значительной психопатологии, эта патология не всегда напоминает ПТСР [29]. Ранняя травма скорее приводит к поведению, направленному на самоповреждение, к диссоциации, хроническим аффективным и личностным изменениям, к тенденции к повторной виктимизации, чем к классической картине ПТСР. Еще более запутывает ситуацию вопрос о том, насколько можно доверять ретроспективно собранным воспоминаниям, на которые в основном и опирается диагноз, иначе говоря, проблема ложных воспоминаний [24, 25]. Хотя ранняя травма - вполне реальное явление, за которым нередко следует череда тяжелых психологических последствий, база данных, на которой основано наше представление о данной группе населения, не всегда вызывает полное доверие и требует дальнейшей проверки. Таким образом, вопрос об отношении ранней и тяжелой травмы и ПТСР пока что остается открытым.
Не менее существенное значение для развития и течения ПТСР имеют и посттравматические факторы, но в настоящее время эта область исследована гораздо меньше. В некоторых случаях то, что происходит с человеком после травмы, воздействует на него даже сильнее, чем сама травма. Факторы, которые, по всей видимости, способствуют профилактике развития ПТСР и смягчению его течение, включают безотлагательное посттравматическое лечение, во время которого человек получает возможность активно делиться своими переживаниям, раннюю и долгосрочную социальную поддержку, восстановление чувства принадлежности к сообществу (если оно было потеряно) и безопасности, участие в терапевтической работе с такими же жертвами травмы, избегание повторной травматизации и избегание деятельности, которая прерывает или нарушает лечение (например, длительное участие в правовых действиях, которые подспудно поощряют роль больного/ жертвы, и снижают значимость терапии).
Краткие выводы
Явление ПТСР привлекло внимание людей уже несколько веков назад, но диагностические параметры этого расстройства все еще уточняются. В настоящее время это понятие используется в отношении человека, у которого тяжелая (или незначительная) травма вызвала “сильный страх, беспомощность, или ужас” и привела к развитию навязчивых, повторяющихся симптомов (1), реакции избегания свидетельств травмы (2) и общему психологическому онемению, изоляции и повышенной психологической возбудимости (3). Это расстройство может длиться от одного до трех месяцев (острое) или более трех месяцев (хроническое) или же проявиться впервые, по крайней мере, через шесть месяцев после травмы (отложенный дебют). Большая часть длительных симптомов ПТСР, по-видимому, имеет биологическую основу, несмотря на то, что причиной этого состояния являются какие-то внешние условия: это одно из редких в психиатрии состояний, которое можно смоделировать на животных.
Несмотря на возможную тяжесть травмы, состояние большинства пациентов с течением времени улучшается, но есть и такие, у которых улучшения не наступает. При серьезных травмах, вне зависимости от их причины, распространение ПТСР среди населения, подвергшегося воздействию стрессора, в течение жизни составляет 30%, хотя текущая распространенность в той же группе через несколько лет после травмирующего события обычно несколько ниже 10%. В течение месяцев и даже лет симптомы расстройства могут то затухать, то возвращаться, но при ретравматизации они обычно разгораются с новой силой. Для небольшого количества пациентов, в особенности тех, кто получает соответствующую терапию, ПТСР иногда превращается в стартовую площадку для личностного роста.
Часто ПТСР перерастает или проявляется коморбидно с другими расстройствами, такими как генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, эндогенная депрессия, хроническая дистимия, алкоголизм, и бЬматоформные расстройства. Его развитие определяется как характером и силой стрессора, так и внутренней предрасположенностью пациента, а также лечением, которое он получит после (обычно сразу после) травмирующего события. Хотя к настоящему моменту многое о ПТСР нам уже известно, еще больше относительно этого расстройства предстоит прояснить в будущем.
Most patients improve, even if the trauma was severe, but some do not. With serious trauma, the lifetime prevalence rate for PTSD from most causes tends to be about 30% of those exposed, whereas the current prevalence after several years is usually below 10%. The symptoms wax and wane over months and years but can return in full force with retraumatization. A few patients, however, often with appropriate therapy, can turn PTSD into a growth experience.
PTSD often grades into, or is comorbid with, disorders such as generalized anxiety disorder, panic disorder, major depression, chronic dysthymia, alcoholism, and somatoform disorders. Its development is determined both by the nature ar\d power of the stressor as well as the intrinsic vulnerability of the patient and the''treatment received by the patient after (usually soon after) the traumatic event. Although much is known about PTSD, even more remains unclear, and we can expect further refinements in our understanding of this disorder in the years to come.
References
1. Adler A: Neuropsychiatric complications in victims of Boston's Cocoanut Grove disaster. JAMA 123:1098-1101, 1943
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1952
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 2. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1968
4. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 3. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980
5. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 3, rev. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987
6. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 4. Washington, DC, American Psychiatric Association, in press
7. Blanchard EB, Hickling EJ, Taylor AE: The psychophysiology of motor vehicle accident related posttraumatic stress disorder. Biofeedback and Self-Regulation 16:449-458,1991
8. Breslau N, Davis GC, Andreski P, et al: Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen Psychiatry 48:216-222,1991
9. Brom D, Kleber RJ, Hofman MC: Victims of traffic accidents: Incidence and prevention of post-traumatic stress disorder. Clin Psychol 49:131-140, 1993
10. Burstein A: Treatment noncompliance in patients with posttraumatic stress disorder. Psychosomatics 27:37-40, 1986
11. Cassiday KL, Lyons JA: Recall of traumatic memories following cerebral vascular accident. J Trauma Stress 5:627-631, 1992
12. Cohen S: Aftereffects of stress on human performance and social behavior: A review of research and theory. Psychol Bull 88:82-108,1980
13. Cottier LB, Compton WM, Mager D, et al: Posttraumatic stress disorder among substance users from the general population. Am J Psychiatry 149:664-670,1992
14. Curran PS, Bell P, Murray A, et al: Psychological consequences of the Enniskillen bombing. Br J Psychiatry 156:479-482, 1990
15. Davidson JRT, Hughes D, Blazer D, et al: Post traumatic stress disorder in the community: An epidemiological study. Psychol Med 21:1-9, 1991
16. Dixon P: Vicarious victims of a maritime disaster. Br J Guid Couns 19:8-12,1991
17. Eberly RE, Engdahl BE: Prevalence of somatic and psychiatric disorders among former prisoners of war. Hosp Comm Psychiatry 42:807-813, 1991
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
