Феноменология посттравматического стрессового расстройства (стр. 3 )

Широта понимания ПТСР

В последнее время понятие ПТСР было сильно расширено. Теперь оно все чаще используется не только для описания симптомов, следующих за переживанием военных травм, изнасилования, пыток и естественных катастроф, но также автомобильных катастроф, тяжелых острых и хронических физических заболеваний, стрессов, переживаемых на уровне сообщества (таких как, например, возможность заражения токсичными отходами), стрессов на работе, столкновением с теми, кто непосредственно пережил травму или даже просто знание о том, что кто-то пережил травму.

Поскольку небольшое количество людей, переживших перечисленные выше события, действительно страдают от симптомов, характерных для традиционной группы пациентов с ПТСР, при постановке диагноза ПТСР основное внимание уделяется не столько тяжести самого стрессорного фактора, сколько клиническим проявлениям этого расстройства. Такой подход, обладая определенным эвристическим значением, порождает большое количество противоречий и страдает слишком высокой долей субъективности при постановке диагноза, таким образом рискуя внести слишком большую юридическую путаницу. Поэтому, если мы принимаем подход, основанный на наличие определенных симптомов, необходимо продолжить работу по поиску объективных показателей для описания психологических характеристик настоящего расстройства [50].

Еще одним фактором, повлиявшим на расширение клинической феноменологии ПТСР, явилось признание высокой степени коморбидности, свойственной этому расстройству. Собственно говоря, этот же фактор явился одной из причин того, что долгое время ПТСР не рассматривалось как отдельная нозологическая единица, поскольку многие из его симптомов совпадали с клиническими проявлениями других, более часто встречающихся психических расстройств. И только сравнительно недавно пришло признание того, что переживания, являющиеся причиной ПТСР и ограничения, связанные с проявлением его симптомов, могут привести к развитию связанных с данным расстройством, но вполне конкретных других психиатрических нарушений. За исключением пациентов, у которых ПТСР проявляется в наименее выраженной форме, у большинства страдающих ПТСР, на том или ином этапе развиваются другие психиатрические нарушения, такие как генерализованные тревожные расстройства или панические расстройства, эндогенная депрессия или хроническая дистимия, разнообразные химические зависимости (чаще всего алкогольная зависимость)[18,36]. К другим расстройствам, связанным с ПТСР, но встречающимся несколько реже, относятся фобии, расстройства личности (особенно по антисоциальному и шизоидному типу) и соматоформные расстройства. Нетрудно предположить, что значительное совпадение некоторых симптомов ПТСР и других расстройств будет служить постоянным источником диагностических споров и путаницы, в особенности потому, что некоторые из них, включая ПТСР, текут волнообразно, то затухая, то проявляясь снова.

Причиной еще одной диагностической трудности является распространенное предположение о том, что пациенты, пережившие травматическое событие (будь то травма гражданского или военного характера), особенно подвержены физическим заболеваниям. Нет сомнения в том, что те, кто пережил невосполнимую утрату физического здоровья, будут страдать от нее в течение длительного времени или всю жизнь. Однако нам представляется необоснованным ожидать, что психическая травма, достаточно сильная для того, чтобы вызвать ПТСР, непременно приводит к усилению физических расстройств, таких как гипертония, инфаркт миокарда или диабет [17]. Действительно, после травмы, особенно на ранних стадиях развития ПТСР [40], имеет место значительное усиление соматоформных симптомов и расстройств [20]. И это отчасти объясняет давно бытующее представление о том, что у жертв психологических травм высок риск заболевания органическими физическими болезнями. Более того, некоторые из этих, казалось бы, исключительно физических симптомов, такие как хроническая усталость и физическая слабость, могут в течение многих лет быть частью проявлений ПТСР.

Давно известно, что высокий уровень стресса может негативно влиять на широкий диапазон когнитивного и социального поведения человека [12]. Результаты многочисленных наблюдений свидетельствуют о том, что жертвы сильного психологического стресса переживают значительные нарушения и в остальных областях человеческой деятельности. Некоторые из этих нарушений, например, такие как трудность в концентрации внимания и ухудшение межличностных отношений, отражены в диагностических критериях ПТСР, однако существует мнение, что перечень этих нарушений должен быть расширен и туда необходимо включить те дополнительные нарушения, от которых страдают пациенты, переживающие наиболее острые формы этого расстройства. Особенно распространены и трудно распознаваемы более общие и неприятные нарушения когнитивной деятельности, чем просто трудности в концентрации. Так, существуют хорошо документированные доказательства, что бывшие военнопленные [21,26] и другие жертвы ПТСР страдают общим нарушением памяти, снижением способности к обучению, общим снижением мотивации. Особо пострадала их способность справляться с новым стрессом и приспосабливаться к новым ситуациям. К другим проблемам, с которыми приходится сталкиваться пациентам с ПТСР, и в особенности тем из них, кто пострадал от руки других людей, относятся нарушение эмоционального контроля, проблема доверия, подозрительность, враждебность. И, наконец, еще одной особенностью ПТСР, которую отмечают большинство специалистов, является флуктуирующий характер его протекания. Страдающие этим расстройством могут на какой-то довольно значительный период почти полностью освобождаться от его симптомов, а затем под воздействием совсем небольшого стрессора, чем-то напоминающего первоначальную травму, а иногда и без всякой видимой причины эти симптомы вновь возвращаются [34]. Поэтому, у многих пациентов ПТСР течет волнообразно.

Обсуждая трудности, связанные с диагностикой ПТСР, нельзя не обратить внимания на еще один тонкий момент, освещенный в работе Blank, помещенной в даном сборнике. Суть его в том, что иногда ПТСР смыкается, или же рассматривается как проявление диссоциации или диссоциативных расстройств. Действительно, явление диссоциации играет значительную роль в определении острых стрессовых расстройств, и одновременно является основной чертой диссоциативных расстройств, однако его значение в хронической реакции на стресс, то есть, в ПТСР, остается не вполне выясненным. Более того, требует безусловного внимания исследование отношений между такими явлениями как детское насилие, длительная травма, диссоциация и ПТСР [28].

Поскольку, как мы убедились, современные диагностические тенденции делают основной упор на клинических проявлениях ПТСР, а не на четко ограниченной группе внешних стрессорных факторов, как это было когда-то, ширина границ самого понятия ПТСР заново ставит вопрос о валидности его определения в том виде, в котором оно описано в DSM-IV. Эта проблема, прежде всего, связана с совпадением симптомов ПТСР и других расстройств, к которым он имеет очевидное отношение. Поэтому, несмотря на то, что на сегодняшний день не приходится сомневаться в реальности самого ПТСР как отдельного расстройства, его диагностические критерии требуют дальнейшего уточнения, а пока что в большой степени основаны на физиологических и биологических параметрах [7].

Эпидемиология и течение ПТСР

Поскольку в настоящее время основные критерии ПТСР подвергаются пересмотру, трудно говорить о наличии достаточно надежных цифр, которые бы к тому же отражали современное положение дел. Даже если иметь в виду только случаи классического проявлении этого расстройства, его эпидемиология остается не вполне ясной.

Не приходится сомневаться, что тяжелые травмы, такие как жестокие пытки [34,51] и изнасилования [33] или участие в кровавых и угрожающих жизни военных действиях [38], вызовут очевидные посттравматические расстройства у достаточно большого числа людей, в особенности, в следующие после травмы месяцы. Если же говорить о распространенности ПТСР среди этой группы риска на протяжении всей их жизни, то среди ветеранов, участвовавших в большом количестве сражений, число таких пациентов составляет 30%, а среди наиболее пострадавших военнопленных [61] или жертв длительных и особо жестоких пыток [37] оно доходит до 90%. Течение ПТСР на продолжении такого длительного периода времени менее ясно. Большинство пациентов страдают от ярко выраженных симптомов в течение нескольких лет [64], а затем постепенно выздоравливают и начинают вести достаточно продуктивную жизнь, которую омрачают более слабые отголоски когда-то тяжелых симптомов, в виде нарушений сна [26,53], редких навязчивых воспоминаний, межличностного дистанцирования и тщательно разработанной системы, помогающей им избегать болезненных тем. Достоверные исследования показали, что в этой группе наблюдается снижение толерантности к стрессу и высокая вероятность усиления симптомов ПТСР при столкновении с любыми травмирующими ситуациями. Однако, нередко интенсивность симптомов у таких людей не дает основания диагностировать их состояние как продолжающееся ПТСР. Материалы нескольких исследований показали, что некоторые из даже самых травмированных представителей этой группы со временем способны избавиться от травмирующих воспоминаний и связанных с ней симптомов и могут вести достаточно продуктивную жизнь [17].

Среди группы камбоджийских беженцев, состоящей из тяжело травмированных детей, были проведены два исследования – одно в самом начале [35], а второе совсем недавно [55], когда дети уже выросли. Эти исследования показали, что первоначальный уровень ПТСР составлял 50 % „от всей группы, а в течение следующие шести лет этот уровень немного снизился и составил 38%. Удивительным оказалось то, что, хотя жертвы продолжают страдать от симптомов ПТСР, они, тем не менее, достаточно хорошо функционируют как в профессиональной, так и в межличностных областях, и демонстрируют весьма невысокую степень коморбидности. Так, если в самом начале 50% этой группы страдали эндогенной депрессией, а 18% - тревожными расстройствами, через шесть лет уровень данных заболеваний был лишь немногим выше, чем среди общего населения. Это указывает на то, что у некоторых людей значительное проявление симптомов ПТСР может сочетаться с высоким уровнем функционирования. Здесь следует оговориться, что речь в данных исследованиях шла о детях и подростках, которые, как показывают исследование Schwrz и соавторов[55], могут составлять отдельную группу. Поэтому трудно сказать, насколько данные выводы распространяются на взрослое население.