Феноменология посттравматического стрессового расстройства (стр. 4 )

Существует больные, у которых достаточно выраженные симптомы ПТСР сохраняются многие годы [23, 54], и они не могут вернуться к нормальному функционированию в течение всей жизни [19]. Как показали некоторые исследования, у более чем 50 % сильно травмированных пациентов значительная симптоматика ПТСР может продолжаться в течение десятилетий, проявляясь либо постоянно, либо волнообразно [48, 67]. Вдобавок к ПТСР у тех из них, кто был подвержен особенно сильной травматизации, наблюдалась медицински подтвержденная хроническая депрессия [46] и генерализованные симптомы тревоги [36]. Более того, в старости, когда эти люди сталкиваются с ограниченностью своих физических возможностей, переживают многочисленные потери и лишаются системы поддержки, сдерживаемые до этого времени симптомы ПТСР могут вспыхнуть с новой силой [42, 58].

Чем легче перенесенная человеком травма, тем меньше вероятность, что у него разовьется ПТСР. Сплошная выборка неоднократно показывает, что распространенность ПТСР среди общего населения колеблется от одного до трех процентов [15, 27, 56], хотя в некоторых сообществах, которые подвергались большему числу травматических событий, эта величина значительно возрастает. Об этом, в частности, свидетельствует исследование Breslau и др. [8]., предметом которого было городское сообщество Детройта (штат Мичиган), где число людей, страдающих от ПТСР, составляло 9% населения. Исследование внешних причин, вызвавших расстройство, продемонстрировало, что у мужчин оно чаще всего связано с опытом военных действий, или физическим насилием в мирное время, а у женщин - с нападениями с сексуальными или уголовными целями.

При исследовании распространенности ПТСР в группах риска на протяжении всей жизни, сравнительный анализ показал, что в каждом из случаев имеется группирование величин вокруг определенного среднего значения и небольшое количество отклонений, далеко отходящих от этого среднего значения. Среди ветеранов Вьетнамской войны, например, распространенность ПТСР на протяжении всей жизни, составляет примерно 30% [38], а текущая распространенность колеблется в пределах 10%. Сходная картина распространенности ПТСР, средних величин и отклонений наблюдается среди жертв изнасилований и жестоких нападений. Однако, в этой группе из-за того, что некоторые травмы были получены сравнительно недавно, характерна высокая частота проявления симптомов сразу после травмирующего события, а в последующие месяцы происходит их постепенное угасание ниже пороговой величины. В течение первых двух месяцев после травмы частота распространенности ПТСР среди женщин, переживших изнасилование или жестокое нападение, достигает 50%, но по прошествии нескольких месяцев или года эта величина снижается до 25 -30%, а через несколько лет - до 5-10 % [32]. Следует помнить, однако, что, как и при других травмирующих ситуациях, вероятность ПТСР и его длительность в большой степени зависит от конкретных особенностей полученной травмы. Жестокое изнасилование с угрозой для жизни скорее вызовет ПТСР, и его симптомы будут длиться дольше, чем изнасилование во время свидания, когда жертва оказывает умеренное сопротивление. То же самое можно сказать и о природных бедствиях и гуманитарных катастрофах, способность которых вызывать ПТСР зависит от того, насколько разрушительны они оказываются для сообщества, насколько велико чувство принадлежности к сообществу у его членов, восприятие того, насколько данная катастрофа была “законна”, насколько оказалось подготовлено к ней сообщество, и какие меры были предприняты после события. Так, например, распространенность ПТСР в течение жизни и вероятность развития особо длительных случаев этого расстройства колеблется в зависимости от масштабов катастрофы. В случае умеренных бедствий она меньше, как это было во время аварии на атомной станции Три-Майл-Айлэнд [25], которая имела небольшое количество психологических последствий, и, наоборот, при внезапных и очень разрушительных бедствиях, таких как индустриальные катастрофы, бомбардировки и торнадо, последствия могут быть очень велики (более 50% населения страдает от ПТСР) [14, 40, 65]. Существуют и другие виды травм, приводящие к развитию ПТСР, хотя и с меньшей частотой. К ним относятся автомобильные катастрофы [9], ожоги [47], медицинские травмы, такие, например, как инфаркт миокарда [39].

Вероятнее всего, в ближайшее время не приходится ожидать точного определения эпидемиологической картины ПТСР. Причиной тому является не только то, что феноменологически это расстройство все еще развивается. Это происходит главным образом из-за трудностей, с которыми мы сталкиваемся при изучении данной группы больных. То небольшое число опросов, которое было проведено в сообществах, показало, что существует большая количественная и качественная разница среди пациентов, обращавшихся за помощью, и тех, кто за ней не обращался. Характерной чертой самого расстройства является стремление жертвы избегать напоминаний о травме, поэтому вполне естественно, что люди, им страдающие, не только избегают лечения, но избегают даже самих мыслей об этом лечении. Большинство из них никогда не обращаются за профессиональной помощью и не попадают в область зрения исследователей. Поэтому, то подмножество, которое нашло свое отражение в исследованиях, может отличаться от типичных жертв ПТСР самым непредсказуемым образом. Даже те из пациентов, которые обращаются за помощью, нередко прерывают лечение [10]. Психометрические показатели ПТСР все еще разрабатываются, и вполне возможно, что для измерения ПТСР, вызванного различными травмами, требуются разные инструменты. Боле того, сложности вызывают сами границы расстройства, особенно потому, что в обществе в целом довольно распространены симптомы, сходные с ПТСР, а, кроме того, часто встречаются латентные ПТСР. И, наконец, на формы и частоту проявления ПТСР могут влиять и изменять их как другие виды психопатологии, так и различные стили жизни. Злоупотребление кокаином и опиатами, например, может быть не только следствием ПТСР – жизненный стиль людей, ими злоупотребляющих, способствует развитию данного расстройства или ухудшению уже имеющегося ПТСР [13], что делает эпидемиологическую картину еще более запутанной.

Факторы риска и индивидуальная уязвимость

Несмотря на то, что DSM-IV несколько приуменьшает диагностическое значение стрессора, он, тем не менее, остается самым важным фактором в развитии ПТСР. Вероятность того, что стрессор вызовет расстройство, зависит от его внезапности, непредсказуемости, длительности, повторяемости и умышленности (в том случае, если травма нанесена рукой других людей), от физического ущерба, который он наносит жертве или ее близким, от того, насколько он угрожает жизни, способствует изоляции, вступает в конфликт с представлением о своем “я”, физически или психологически унижает достоинство или наносит ущерб сообществу, к которому принадлежит жертва, или его системе поддержки. Однако представленные исследования однозначно показали, что ни один из стрессоров не способен вызывать ПТСР у всех людей поголовно[47, 57], и, наоборот некоторые, на первый взгляд, умеренно травматичные события (вроде потери работы, несчастного случая, болезни или развода) могут у некоторых индивидуумов привести к развитию ПТСР. Совершенно ясно одно: есть много того, что нам предстоит узнать о стрессорах в плане их способности вызывать у людей травму. В настоящее время, например, неизвестно, как определить травмирующую способность небольшого стрессора, если он длиться в течение нескольких недель, и будет ли она иной, если его воздействие продолжается в течение нескольких месяцев или нескольких лет. Точно так же, восприятие травматичности события может иногда быть очень индивидуальным и подчас целиком зависеть от какой-то мелкой подробности, к который данный человек имеет идиосинкразию. Пожалуй, в настоящее время единственным бесспорным выводом, к которому приходят все исследователи в этой области, является то, что в некоторых случаях для развития симптомов ПТСР индивидуальное восприятие стрессора как травмирующего фактора не менее важно, чем его “объективная” стрессогенность. Однако, для того, чтобы подробнее понять механизмы действия этого принципа, необходимы дальнейшие исследования [41].

Биологические и психологические проявления, характерные для острой реакции на стресс, без сомнения, являются одним из наиболее очевидных свидетельств того, что данное событие воспринимается жертвой как действительно травматичное. И хотя для диагноза ПТСР вовсе необязательно наличие в анамнезе острой реакции на стресс, ее присутствие во время или сразу после травмирующего события свидетельствует о том, что у данного индивидуума в дальнейшем существует риск развития длительных симптомов. Если сразу после стресса человек переживает очевидное симпатическое возбуждение, которое сопровождается учащенным пульсом, повышением кровяного давления, ощущением тревоги или паники, это не сулит ничего хорошего. В тех случаях, когда симпатическая нагрузка достаточно велика, центральная нервная системы может выдать симпатическую гиперреакцию даже на одноразовый стрессор. Точно так же, наличие диссоциации, считающейся своего рода защитной реакцией на травму, может свидетельствовать о том, что жертва переживает данное событие как серьезный стресс. Поэтому, если какое-то событие “потрясло” человека настолько, что он находится в состоянии “оцепенения” или диссоциативной отстраненности, для него в дальнейшем существует большая вероятность развития ПТСР.

Конечно, используя такие выражения как “быть потрясенным”, “субъективное восприятие”, мы, тем самым, касаемся сложного вопроса об индивидуальной уязвимости некоторых людей к ПТСР. Может быть, отдельные индивидуумы более чувствительны к потрясениям, чем другие, или же склонны переживать любой стрессор как тяжелую травму? Есть ли индивидуальные факторы риска, которые делают человека более предрасположенным к развитию ПТСР в любых обстоятельствах или при каких-то особых условиях? Существуют ли какие-то внешние обстоятельства, которые, случившись после травмирующего события, могут увеличить опасность развития ПТСР? Эти вопросы смущают не только врачей и психологов, но и юристов. Более того, отказ DSM-IV от жесткого описания возможных травмирующих ситуаций придает этим вопросам особое значение.