Тема 25: «Болезни почек. гломерулопатии»

Тема 25: «БОЛЕЗНИ ПОЧЕК. ГЛОМЕРУЛОПАТИИ»

Руководствуясь структурно - функциональным принципом можно выделить две основные группы заболеваний почек (нефропатий): гломерулопатии и тубулопатии, которые могут быть как приобретенные так и наследственные.

В основе гломерулопатий лежит первичное преимущественное поражение клубочкового аппарата, а тубулопатий – поражение канальцев.

Гломерулопатии - заболевания почек с преимущественным первичным поражением клубочков почек различной этиологии и патогенеза.

В настоящее время широко используется структурно-функциональный принцип классификации заболеваний почек. Согласно этому принципу, выделены следующие группы заболеваний почек: гломерулопатии, тубулопатии, стромальные заболевания, аномалии развития, опухоли.

По этиологии все гломерулопатии можно разделить на приобретенные и наследственные, по характеру патологического процесса - на воспалительные (гломерулонефрит) и дистрофические (амилоидоз, диабетический и печеночный гломерулосклероз). Приобретенные гломерулопатии представлены гломерулонефритом, мембранозной нефропатией, фокальным сегментарным гломерулярным гиалинозом, диабетическим и печеночным гломерулосклерозом, приобретенным амилоидозом почек и др. Наследственные гломерулопатии - синдромом Альпорта (нефрит с тугоухостью и слепотой), поражением почек при наследственном амилоидозе и минимальными изменениями (липоидный нефроз).

Гломерулонефрит - заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек с характерными почечными и внепочечными симптомами. К почечным симптомам относятся протеинурия, гематурия, цилиндрурия и олигурия.

Классификация гломерулонефрита учитывает следующие критерии:

1) нозологический - первичный и вторичный; 2) этиологический - установленной этиологии (обычно бактериальной, вирусной, паразитарной) и неустановленной этиологии; 3) патогенетический - иммунологически обусловленный (иммунокомплексный, антительный) и иммунологически необусловленный; 4) характер течения - острый, подострый, хронический; 5) морфологический - топография, характер и распространенность патологического процесса.

Этиология. Развитие первичного гломерулонефрита чаще всего связано с инфекцией (бактериальный гломерулонефрит). Однако в некоторых наблюдениях связь с инфекцией отсутствует, в этих случаях говорят об абактериальном гломерулонефрите.

Возбудителем первичного гломерулонефрита наиболее часто является бета-гемолитический стрептококк. Возбудителями гломерулонефрита могут быть также стафилококк, пневмококк, вирусы, бледная трепонема, малярийный плазмодий. Бактериальный гломерулонефрит, развивающийся после инфекционных заболеваний, является аллергической реакцией организма на возбудителя.

Среди небактериальных причин первичного гломерулонефрита может быть алкоголь,  лекарственные препараты.

Патогенез. Различают два механизма первичного гломерулонефрита: иммунологически обусловленный и иммунологически необусловленный.

Иммунологически обусловленный механизм первичного гломерулонефрита может быть связан с образованием токсических иммунных комплексов (иммунокомплексный гломерулонефрит), антител (антительный гломерулонефрит). Иммунологически необусловленный гломерулонефрит достаточно не доказан.

Механизм развития иммунокомплексного и антительного гломерулонефрита. Токсические иммунные комплексы в присутствии  комплемента или антитела (например, аутоантитела к базальной мембране капилляров клубочка при синдроме Гудпасчера), локализуясь на базальной мембране капилляров субэпителиально, субэндотелиально или интрамембранозно, повреждают ее и мезангиоциты. Возникает клеточная реакция, представленная пролиферацией  мезангиоцитов, обладающих макрофагальными свойствами, вырабатывающих интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли. Фактор некроза опухоли дополнительно повреждает базальную мембрану и эндотелий капилляров клубочков, разрушая иммунные комплексы или антитела, и через тканевую тромбокиназу запускает механизм свертывания крови. Интерлейкин-1 определяет хемотаксис нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов, активирует Т-лимфоциты. Макрофаги образуют тромбоцитарный фактор роста, способствующий пролиферации фибробластоподобных мезангиоцитов и тромбоцитов, определяющих включение системы свертывания крови, а также фактор пролиферации фибробластов, способствующий дальнейшему склеротическому процессу в клубочках и строме почки. Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют разрушенные иммунные комплексы, антитела и фрагменты гломерул. Таким образом, в клубочках развивается иммунное воспаление, отражающее реакцию гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. При этом реакция гиперчувствительности немедленного типа преобладает при остром и подостром гломерулонефрите, а при хроническом - имеет место сочетание этих реакций, проявляющихся морфологически мезангиальными типами гломерулонефрита.

Особенностями поражения клубочков при антительном механизме является более глубокая деструкция базальных мембран капилляров, вплоть до их полного разрушения. Это приводит к появлению антител в просвете клубочков почек. В результате возникает пролиферативная реакция нефротелия с образованием "полулуний" (экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит). Он очень характерен для синдрома Гудпасчера (пневморенальный синдром), сопровождающегося одновременным поражением почек и легких. В легких возникает пневмония с геморрагическим компонентом.

Патологическая анатомия. По топографии процесса различают интра - и экстракапиллярные процессы в клубочках, по характеру воспаления - экссудативные, пролиферативные и смешанные. В зависимости от распространенности процесса различают диффузный  и очаговый гломерулонефрит.

Интракапиллярный гломерулонефрит характеризуется развитием процесса в сосудистых петлях и мезангии клубочка. При этом он может быть экссудативным, пролиферативным и смешанным. Интракапиллярный экссудативный гломерулонефрит проявляется инфильтрацией мезангия нейтрофильными лейкоцитами, его отеком и полнокровием сосудистых петель клубочков. Интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит сопровождается пролиферацией эндотелиальных и мезангиальных клеток. Смешанный интракапилярный гломерулонефрит имеет сочетание всех перечисленных изменений.

Экстракапиллярный гломерулонефрит. В процесс вовлекаются не только сосудистые петли, но и нефротелий клубочков. Экстракапиллярный экссудативный гломерулонефрит представлен серозным, фибринозным, геморрагическим и смешанным воспалением. Гнойное воспаление не встречается. Для экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита характерна пролиферация нефротелия в виде "полулуний".

По характеру течения выделяют острый, подострый и хронический гломерулонефриты, морфология которых имеет ряд особенностей.

Острый гломерулонефрит вызывается группой А бета-гемолитического стрептококка (постстрептококковый, бактериальный гломерулонефрит). Патогенетически это иммунологически обусловленное заболевание, имеющее иммунокомплексный механизм поражения. Длительность заболевания колеблется от 1,5 до 12 мес. Спустя 12 мес говорят об остром затянувшемся гломерулонефрите. Микроскопически (микропрепарат № 000) в клубочках почек обнаруживается резкое полнокровие капилляров, инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, как реакция на иммунные комплексы, расположенные на базальной мембране капилляров. Затем присоединяется пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток. При преобладании в капиллярах клубочков нейтрофилов говорят об экссудативной фазе гломерулонефрита. При смене реакции на пролиферативную - об экссудативно - пролиферативной фазе. Если преобладает пролиферативная реакция - о пролиферативной фазе гломерулонефрита. В  тяжелых случаях возможен фибриноидный некроз сосудистых петель клубочков.

Макроскопически почка при остром гломерулонефрите (смотри макропрепарат №88, 88-б) увеличена, дряблая, корковый слой расширен, полнокровен, в нем и под капсулой может быть виден красный крап (пестрая почка). При остром затянувшемся гломерулонефрите почки мало чем отличаются от нормальных и диагноз уточняется только гистологически.

Острый гломерулонефрит чаще всего заканчивается выздоровлением. Но в ряде случаев переходит в хронический. Особенно это характерно для острого затянувшегося гломерулонефрита.

Подострый гломерулонефрит, как правило, абактериальный. По механизму поражения почек - иммунокомплексный или антительный. Длительность заболевания небольшая (колеблется в пределах 6 мес - 1,5 года), поэтому называется быстро прогрессирующим (злокачественным). Он плохо поддается лечению и быстро заканчивается хронической почечной недостаточностью. Эта форма гломерулонефрита может быть при системной красной волчанке,  узелковом периартериите, синдроме Гудпасчера, остром постстрептококковом гломерулонефрите.

Гистологически для подострого гломерулонефрита характерна пролиферация нефротелия капсулы клубочков в виде "полулуний" - экстракапиллярная пролиферативная реакция (экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит), которые сдавливают клубочки почек (смотри микропрепарат № 000а). Базальные мембраны капилляров клубочков подвергаются очаговому некрозу, развиваются микроперфорации. В просвете капилляров появляются фибриновые тромбы, фибрин через перфоративные отверстия попадает в просвет капсулы клубочков. Наличие фибрина в просвете капсулы клубочков способствует быстрой организации и возникают фиброэпителиальные "полулуния". На базальных мембранах капилляров клубочков определяются иммунные депозиты. Изменения клубочков почек сочетаются с выраженной белковой дистрофией эпителия канальцев, очаговой атрофией нефроцитов, отеком и склерозом стромы и сосудов.  Наблюдается очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы.

Макроскопически почки при подостром гломерулонефрите увеличены, дряблые, корковый слой широкий, желтовато-коричневого цвета с красным крапом, пирамиды резко полнокровные, красного цвета (большая пестрая почка), иногда корковый слой бывает резко полнокровен и по цвету сливается с красными пирамидами. Такую почку называют большой красной почкой.

Подострый гломерулонефрит обычно заканчивается развитием острой или хронической почечной недостаточности.

Хронический гломерулонефрит характеризуется длительностью заболевания более 12 мес, протекает латентно или рецидивирует. Этиология его неизвестна, считают, что 60% наблюдений связано с переходом острого гломерулонефрита в хронический. Основным механизмом возникновения хронического гломерулонефрита является иммунокомплексный, реже - антительный.

Гистологически хронический гломерулонефрит представлен двумя типами: мезангиальным и фибропластическим гломерулонефритом.

Мезангиальный гломерулонефрит развивается в связи с реакцией мезангиоцитов на фиксацию депозитов иммунных комплексов или антител на базальной мембране, интрамембранозно и парамезангиально. Происходит пролиферация мезангиоцитов, мезангий расширяется за счет накопления матрикса, отростки мезангиальных клеток выселяются на периферию сосудистых петель, вызывая расщепление базальной мембраны капилляров (мезангиальная интерпозиция). Отдельные сосудистые петли склерозируются. В зависимости от степени интерпозиции мезангия и склеротических изменений сосудистых петель различают два варианта мезангиального гломерулонефрита: мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит (Мез ПГН) клинически в большинстве случаев протекает с гематурией, латентно. Длительность заболевания растягивается на десятилетия. Гистологически характеризуется пролиферацией мезангиоцитов и очаговым расщеплением базальных мембран капилляров, на которой определяют различный характер иммунных депозитов содержащих, IgG, IgA, IgM и С3 фракцию комплемента.

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит клинически характеризуется нефротическим синдромом или имеет смешанную форму. Довольно быстро заканчивается хронической почечной недостаточностью. Гистологически для него характерно наряду с пролиферацией мезангиоцитов, расширением мезангия диффузное утолщение и удвоение базальных мембран капилляров, обусловленное выраженной интерпозицией мезангия. Часто развивается дольчатость сосудистого пучка за счет пролиферативных и склеротических изменений в центре долек (лобулярный гломерулонефрит).

Фибропластический гломерулонефрит представляет собой собирательный тип, при котором склероз сосудистых петель завершает изменения, свойственные тому или иному типу гломерулонефрита. Клинически протекает с нарастанием  азотемии, повышением давления,  мочевым синдромом. В зависимости от распространенности фибропластических изменений различают диффузный или очаговый фибропластический гломерулонефрит.

Хронический гломерулонефрит заканчивается, как правило, нефросклерозом (вторично-сморщенные почки). При этом почки уменьшены в размерах, плотные, на поверхности – мелкая зернистость, на разрезе рисунок стерт (смотри макропрепарат № 000).

Среди невоспалительных гломерулопатий представляют наибольший интерес те, которые составляют сущность первичного нефротического синдрома. Это следующие заболевания: липоидный нефроз (нефропатия с минимальными изменениями), мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит) и фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз.

Липоидный нефроз (нефропатия с минимальными изменениями). Встречается преимущественно у детей, однако может наблюдаться и у взрослых.

Этиология и патогенез. Причины заболевания неизвестны.

Гистологически в клубочках почек изменения не обнаруживаются, иногда отмечается очаговая слабая пролиферация мезангиоцитов. При электронно-микроскопическом исследовании определяется исчезновение малых отростков подоцитов ("болезнь малых отростков подоцитов"). В нефроцитах главных отделов нефрона определяется  дистрофия. Строма почки отечна, загружена липидами. Лимфатические сосуды расширены. Макроскопически почки увеличены, дряблые, кора широкая, желтого цвета, пирамиды полнокровные (большая желтая почка) – смотри макропрепарат №85.

Фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз. Встречается как у взрослых, так и у детей. Клинически течет неблагоприятно, заканчиваясь в среднем через 10 лет хронической почечной недостаточностью. При иммуногистохимическом исследовании выявляются IgM и С3 иммунные депозиты на базальных мембранах капилляров и в рукоятке клубочков.

Гистологически обнаруживается сочетание измененных и неизмененных клубочков. Преимущественно поражаются юкстамедуллярные гломерулы, в которых определяется сегментарный склероз и гиалиноз отдельных сосудистых петель, единичные синехии между капиллярами и наружным листком капсулы. Особенностями поражения гломерул является наличие липидов в участках гиалиноза и мезангиоцитах, которые приобретают пенистый вид. Пролиферация мезангиоцитов выражена слабо. Электронно-микроскопически характерно спадение и "обтрепанность" базальной мембраны капилляров. Макроскопически почка напоминает обнаруживаемую при мезангиальном гломерулонефрите или липоидном нефрозе.

Мембранозная нефропатия, ранее называлась - мембранозный гломерулонефрит встречается в основном у взрослых. Поэтому это  заболевание часто называют идиопатическим нефротическим синдромом взрослых. Для мембранозной нефропатии характерен иммунокомплексный механизм поражения гломерул. При этом иммунные депозиты располагаются на субэпителиальной стороне базальной мембраны клубочков.

Этиология и патогенез. Причина мембранозной нефропатии в большинстве наблюдений неизвестна. В 15% случаев заболевание развивается при злокачественных эпителиальных опухолях  (раке легкого, толстой кишки),  интоксикациях солями золота и ртути, лечении антибиотиками, нарушениях обмена (сахарный диабет, тиреоидит). Иммунные комплексы в присутствии комплемента фиксируются на субэпителиальной стороне базальной мембраны и вызывают ее изменение, получившее название "мембранозная трансформация".

Гистологически для мембранозной нефропатии характерно диффузное утолщение базальных мембран капилляров клубочков. При серебрении определяются "шипики" из вещества базальной мембраны между субэпителиальными иммунными комплексами. Завершаются изменения склеротическими процессами в капиллярах клубочков.

В нефроцитах канальцев обнаруживаются дистрофические изменения. В строме почек наблюдается отек, а затем склероз.

Макроскопически почки увеличены в размере, дряблые, корковый слой широкий, белого, иногда желтоватого цвета, отмечается полнокровие пирамид. Такая почка называется большой белой почкой.

Амилоидоз почек – представляет собой одно из проявлений общего амилоидоза (наследственного, первичного и вторичного). Наиболее часто встречается вторичный амилоидоз, который осложняет ревматоидный артрит, туберкулез, бронхоэктатическую болезнь, хронические абсцессы легких, хронический остеомиелит, миеломную болезнь, лимфогранулематоз, другие опухоли. Стадии амилоидоза почек: латентная, протеинурическая, нефротическая, азотемическая (уремическая).

В латентной стадии амилоид откладывается по ходу прямых сосудов и собирательных трубочек.

В протеинурической стадии амилоид проявляется не только в пирамидах, но и в клубочках (мезангии, отдельных капиллярных петлях, артериях) – смотри макропрепарат №87 «Амилоидный нефроз» - почка увеличена в размерах, плотная, поверхность бледно-серая. На разрезе корковый слой широкий, матовый, мозговой – серовато-розовый, паренхима сального вида.

В нефротической стадии (смотри микропрепарат №15) количество амилоида увеличивается он обнаруживается в капиллярных петлях большинства клубочков, артериолах, артериях, по ходу собственных мембран канальцев.

В азотемической (уремической) стадии наблюдается гибель большинства нефронов, их атрофия, замещение соединительной ткани. Почки плотные, с множеством рубцовых западений на поверхности (амилоидно-сморщенная почка).