Методические рекомендации для преподавателей при подготовке к практическому занятию (стр. 2 )

3 этап - инфекция близкая к генерализованной - разлитой перитонит, септический шок и прогрессирующий тромбофлебит.

4 этап – генерализованная  инфекция - сепсис без метастазов и сепсис с метастазами.

I этап

Послеродовая язва. Возникает при инфицировании поврежденных участков промежности, трещин и ссадин влагалища и шейки матки. При этом иногда нарушается общее состояние родильницы. Температура тела субфебрильная или нормальная. Пульс ускоряется в соответствии с повышением температуры тела. Появляется боль в пределах швов. Рана с отеком, гиперемированная. Поврежденная поверхность покрыта грязно-серым или серо-жолтым налетом, который соединен с подчиненными тканями. Рана слегка кровоточит. Достоверность распространения инфицирования малая, но нельзя ее исключить. Если процесс распространяется вглубь, развивается паракольпит.

Лечение послеродовой язвы осуществляется на принципах лечения ран в хирургической практике. При наличии инфильтрата швы необходимо снять, если свободного оттока нет - нужно сделать дренирование. До очистки раны необходимо промыть ее антисептиком (3% раствор перекиси водорода; 0,02% раствор фурацилину; 1% раствор диоксидина, гипертоническим раствором). Эффективная местная обработка протеолитическими ферментами (трипсин; химопсин; химотрипсин). При очистке раны от свободного гноя накладывают повязки с мазями (левомиколь, диоксиколь, солкосерил, мазь Вишневського). После очистки гноя могут накладываться повторные швы для более быстрого заживление при глубоких ранах. При лечении очень редко применяют антибактериальные и дезинтоксикаційні растворы.

Послеродовой эндометрит. Это воспаление внутренней поверхности матки, которая возникает после родов на раневом (плацентной) участке. Наблюдается воспаление и некроз остатков оболочки, мелкоточечная инфильтрация, отек мышечных волокон, расширения и тромбоз кровеносных и лимфатических сосудов. Признаки заболевания появляются обычно на 3-4 сутки после родов. Температура тела повышается до 38-39° С, причем повышение ее происходит постепенно, иногда сразу после озноба. Пульс ускоряется, но отвечает температуре тела, появляется озноб и головная боль, гиперемия лица, боль внизу живота и поясницы, нарушается общее положение. Местные признаки заболевания: субинволюция матки, она недостаточно сокращена, чувствительна или болезненна во время пальпации, сосуды ее расширены. Лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда зловонные. Лохиометра - задержка лохий.

Неосложненный эндометрит длится обычно 7-8 сутки, после чего процесс или завершается, или инфекция распространяется на сосуды матки и за ее пределы.

Направленность инструментальной и лабораторной диагностики :

1. Клинический анализ крови (L> 12х109/л или 4х109/л, недозрелые формы> 10

2. Ультразвуковое исследование.

3. Термометрия (температура тела> 38° С или <36° С).

4. Бактериоскопия и бактериологическое исследование лохий с определением чувствительности антибиотикам.

5. Мазки из влагалища, цервикального канала на хламидии, микоплазмы, вирусы простого герпеса.

6. Биохимический анализ крови (повышение титра С-реактивного протеина, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергамаглобулинемия).

7. Изучение кислотно-общего состояния (метаболический ацидоз).

8. Коагулограмма.

9. Гистероскопия.

При диагностировании остатков ткани плаценты, плодовых оболочек, свертков крови показанная вакуум-аспирация из полости матки или "осторожный" кюретаж. Перед этой операцией следует провести профилактические средства относительно развития распространения инфекции и аллергических реакций, которые могут возникнуть по типу феномена Сонарелли-Шварцмана. Перед началом освобождения стенок полости матки обязательно начинают внутривенное введение дезинтоксикационных растворов и антибиотиков. После аспирации полости матки шприцем Брауна (содержимое полости направляют на бактериологическое исследование) полость матки дренируют двумя соединенными катетерами. Один на 6-7 см выше внутреннего зева. Введения катетеров в поприточний вводят к дну матки, второй дренажный рожнину матки должно быть без усилия и без фиксации щипцами Мюзо. Внешний отросток промывной трубки фиксируют лейкопластырем к коже около бедра, а конец дренажной трубки опускают в лоток. Аспирационно-промывное дренирование проводят препаратами, охлажденными до 0-4° С растворами: нитрофурана (акутол фл. 100 мл, нифисин фл. 10 мл); фурацилин фл. 0,0200 мл, фл. 30 мл в растворе 1: 5000 в количестве до 2-х литров в течение 1,5-2 часов; хлорофилипт фл. 100 и 200 мл, амп. 0,25 мл, фл. 2 0 мл; метронидазол амп. 0,50 мл; метрагил фл. 0,500 мл, флагил фл. 0,500 мл, ефлоран фл. 0,5 00 мл; диоксидин амп. 0,50 и 20 мл, амп. 10 мл; бализ - 2 фл., 0,08 400 мл - проводят без дополнительного растворения; растворы антибиотиков, раствор 0,02% хлоргекседину, раствор лізоцима (200 мг).

Лечение - комплексное: антибиотикотерапия, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, иммуностимулирующая.

II этап

Послеродовой эндомиометрит. Характеризуется глубоким поражением стенки матки, ее глубоких мышечных слоев. Отмечается мелкоклеточная инфильтрация с привлечением в процесс всех слоев стенки матки, что распространяется к брюшинной покрову. Чаще всего это заболевание начинается с эндометрита. Миометрит начинается не раньше 7-х суток после родов с озноба, лихорадки до 38-38,5° С. Общее состояние, аппетит, сон нарушаются значительно больше, чем при эндометрите. Язык обложен, сух. Явления интоксикации - плохое самочувствие, слабость, головная боль. Матка увеличена, плохо сокращенная. Шейка матки пропускает палец, лохии темно-красного цвета, с примесью гноя, часто с неприятным запахом. Отмечается болезненность боковых поверхностей матки. Заболевание длится не менее как 2-3 недели. Диагностика и лечение эндомиометрита см. эндометрит.

Послеродовой параметрит. Если инфекция распространилась лимфатическими путями, возникает воспаление тазовой клетчатки - параметрит, чаще всего боковой, - процесс локализуется между листками широкой связки матки. Реже поражается клетчатка в участке крестцово-маточных связок (задний параметрит) или предстательная клетчатка (передний параметрит). Параметрит обычно начинается на 10-12 сутки после родов с озноба, повышения температуры тела до 39-40° С, температурная кривая часто имеет постоянный характер с ремиссиями в 0,5-1° С. Общее положение больной почти удовлетворительно, но она жалуется на тянучий боль внизу живота, которая усиливается при раздражении тазового отдела брюшины. В случае локализации инфильтрата в переднем отделе тазовой клетчатки наблюдается частое и болезненное мочеиспускание, при локализации его в заднем отделе - боль и затруднение во время дефекации. При боковом параметрите матка отклонена в противоположную от повреждения сторону. Во время влагалищного исследования - спереди, сзади или сбоку от матки, обычно с одной стороны, оказывается плотный малоболезненный инфильтрат. Он находится низко около шейки матки, доходит до тазовой стенки, недвижимый. Инфильтрат расслаивает листки широкой связки матки, доходит до стенок таза, при нагноении - размягчена. Верхний его предел резко очерчен. Течение параметрита - чаще 1-2 недели, после чего инфильтрат рассасывается. Значительно реже он будет нагнаиваться, тогда повышенная температура тела хранится в течение 2 недель. Нередко температурная кривая имеет гектический характер (с ремиссиями утром и значительным повышением вечером). Вскоре плотный инфильтрат размягчается и будет нагнаиваться (начинается флюктуация).

Лечение проводится в соответствии с лечением эндометритов. Начинают лечение назначением тампонов (30-50% раствор димексида, гепариновая мазь, гепароиды). Антибиотики при такой локализации вводят эндоцервикально, может быть и эндолимфатический путь введения.

При абсцессе показанная кольпотомия или боковой разрез над пупартовой связкой с аспирационно-промывным дренированием. После нормализации температуры тела проводят лечение для уменьшения клеящего осложнения (полибиолин, димексид в растворе 50% мазевые тампоны и тому подобное).

Физиотерапевтическое лечение:

1. Переменное магнитное поле.

2. Электрофорез цинка сульфата.

3. Фонофорез гидрокортизона, калия йодида.

4. Ультразвук.

Принципы терапии :

1.Антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия.

2. Холод на низ живота.

3. Десенсибилизирующая терапия.

4. НПВС.

Послеродовой сальпингоофорит. Это воспаление маточных труб и яичников в послеродовой период случается редко. Если инфекция распространяется на маточную трубу, развивается сальпингит, если на яичник - офорит. Зявляється на 10-12 сутки после родов. Септические послеродовые сальпингиты чаще бывают односторонними, в отличие от гонорейных. Различают катаральные и гнойные сальпингиты. Острое начало заболевания - температура до 38-40 °С. Переход послеродовой инфекции из матки на маточные трубы происходит лимфатическим путем. Распространение ее интраканикулярно наблюдается значительно реже; этот путь характерен именно для гонореи. В начале воспаления маточная труба немного увеличенная и отекшая. Эпителий слизистой оболочки ее местами поврежден, строма слизистой оболочки и мышечный слой инфильтрированны, лимфатические и кровеносные сосуды мышечного слоя расширены, местами тромбированны; серозная оболочка покрыта наслоениями фибрина. В результате склеивания фимбрий маточные трубы и образования соединений и брюшной конец запаивается. Труба растягивается потовыделением, что накапливается в ней, и имеет вид мешкообразного образования - сактосальпинкса. Если содержимое ее оказывается серозным, такое образование называется гидросальпинксом, в случае гнойного содержимого - пиосальпинксом. Труба спаивается с соседними органами, возникает воспалительный конгломерат. К нему нередко присоединяется яичник, который способствует его инфицированию. В тяжелых случаях образовывается абсцесс яичника - пиовариум. Переход инфекции на придатки матки проявляется болью внизу живота, дальнейшим повышением температуры тела, явлениями раздражения брюшины, особенно выраженными при гнойном повреждении маточной трубы. Во время влагалищного исследования пальпируется болезненная опухоль, которая идет от угла матки, расширяясь к ампуляторного концу маточной трубы. Лейкоцитоз, повышение СОЭ.