Методические рекомендации для преподавателей при подготовке к практическому занятию (стр. 3 )

Послеродовой пельвиоперитонит. Это воспаление брюшины, ограниченное полостью малого таза, возникает в случае распространения инфекции из маточной трубы на тазовый отдел брюшины. Пельвиоперитонит может возникнуть и в случаях распространения инфекции из матки лимфатическими путями. Экссудат собирается сзади матки, оттискивая ее вперед. Он может быть серозным, серозно-фиброзным и гнойным. Начало заболевания - острое, повышение температуры тела до 38-40 С, боли внизу живота, вздутие живота, позитивный симптом Щеткина-Блюмберга. В острой стадии заболевание образуется серозное или серозно-фиброзное потовыделение, на 3-4 сутки он становится гнойным (для гонорейного пельвиоперитонита типичный фибринозный экссудат). Фибринозные наслоения спаивают сальник и петли кишок с тазовыми органами, отделяя гнойный очаг от брюшной полости.  Заболевание начинается остро: значительно повышается температура тела, резко ускоряется пульс, появляется тошнота, рвота, задерживаются газы, возникает резкая боль внизу живота, симптом Щеткина-Блюмберга позитивен, пучится и напрягается живот, причем вздутия ограничивается только нижней его половиной. Во время влагалищного исследования пальпируется выпячивание и болезненность заднего свода влагалища. Потовыделение смещает матку вперед и вверх. Течение пельвиоперитонита разное: температура тела постепенно снижается, боль прекращается, потовыделение рассасывается, или в конце 1-ой недели заболевания температура становится ремитирующею, или появляются признаки гнойного процесса.

При предположении диагноза пельвиоперитонита больная нуждается во внимательном присмотре из-за того, что дифференциальная диагностика его с разлитым перитонитом усложнена. Необходимая пункция брюшной полости через задний свод влагалища с эвакуацией содержимого прямокишечно-маточной полости. Полученный материал отправляют на бактериальное исследование. На фоне интенсивной терапии, при отсутствии ухудшения состояния родильницы, возможно консервативное лечение. В таких случаях каждые сутки проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища с эвакуацией содержимого и введением антибиотиков. При ухудшении состояния показана срочная лапаротомия.

Послеродовые тромбофлебиты. Возникновение тромбоза вен обусловленно условиями и замедлением течения крови (стаз); увеличением коагуляционного потенциала крови (гиперкоагуляция); повреждением сосудистой стенки.

После родов появляются все условия для тромбоза, причем опасность возникновения его растет при сердечно-сосудистых заболеваниях, варикозном расширении вен, позднем токсикозе беременных, анемии, затяжных родах с оперативным вмешательством и тому подобное.

Различают послеродовые тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен.

Тромбофлебиты поверхностных вен развиваются при варикозно расширенных подколенных венах.

Тромбофлебиты глубоких вен разделяются на метротромбофлебиты, тромбофлебиты вен таза, тромбофлебиты глубоких вен бедра.

Тромбофлебиты чаще всего развиваются на 2-й неделе после родов, нередко им предшествует длительная субфебрильная температура тела.

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей начинается ознобом, значительным повышением температуры тела до 39-40° С. В дальнейшем температура держится на уровне 37-38° С, пульс ускорен до 100 за 1 мин, а то и больше. Общее состояние больной обычно удовлетворительно, ее тревожит спонтанная боль по ходу поврежденной вены, боль при нажатии на соседние ткани.

Метротромбофлебит возникает на фоне эндометрита. Иногда во время внутреннего исследования поверхность матки бывает фасетковою или на ней есть характерные извилистые тяжи.

Тромбофлебит вен таза. Вены прощупываются сначала как извилистые плотные шнуры сбоку от матки, впоследствии - как болезненный инфильтрат.

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Боль в конечностях, озноб, повышение температуры тела, через 1-2 дня - отек нижней конечности растет, кожа становится бледной, гладкой, блестящей. Окружность больной ноги увеличивается в сравнении со здоровой.

Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Воспаленная вена напряжена, во время пальпации болезненная, кожа над ней гиперемирована. Тромбофлебит поверхностных вен редко сопровождается отеком нижней конечности.

Лечение. При тромбофлебите назначают постельный режим, нижняя конечность должна быть немного поднята, туго забинтованная. Бинт бывает эластичный и принципиально новая модель - противоэмболичный чулок дозированной компрессии (фирма "Kendall", Boston, США), при котором отсутствует "турниковый эффект". Проводят лечение препаратами антикоагулянтного действия (мини-дозы гепарина, фраксипарин, клексан и тому подобное), антиагрегантного действия (макродекс, ацетилсалициловая кислота, курантил и тому подобное). Также антибиотикотерапия, десенсибилизирующая, спазмолитики. При поверхностных тромбофлебитах можно пользоваться повязками с гепариновой, троксевазиновой или бутадионовой мазями. При метротромбофлебите и флебите вен малого таза указанные мази вводят во влагалище на тампонах. При нормализации температуры с 10-12 суток - магнитотерапия, диадинамические токи. Эмбологенный тромбоз является показанием к хирургическому вмешательству.

III этап

Акушерский перитонит. Имеет свои клинические симптомы, принимая во внимание, что типичная картина любого перитонита хорошо известна всем акушерам гинекологам. (1949 р),а потом Бартельс(в 1973 г.) связывали наличие атипичной клинической картины при акушерском перитоните с изменениями в организме женщины, характерными для беременности. Аргументированным является вывод и соавт. (1981 p.), что акушерский перитонит протекает по большей части с явлениями интоксикации и сепсиса, без клиники острого живота.

Наведем характерные признаки интоксикации: некоторое проворное возбуждение, эйфория, которая изменяется адинамией, сухость в рту, жажда, бледность кожи, акроціаноз, плохой сон, отсутствие аппетита, общая слабость. Характерным симптомом является также тахиркадия, что не отвечает температуре тела больной и тахипноэ. Температура тела чаще всего имеет субфебрильный характер, а частота пульса превышает 100 за 1 минуту. Дыхание часто, поверхностно, по грудному типу, но абдоминальное дыхание в начале заболевания сохранено. Язык остается влажным, но боковые его поверхности уже на ранних стадиях перитонита становятся сухими. Появляются тошнота, отрыжка, метеоризм, порой икота. Рвота является необязательным симптомом и наблюдалось только при тяжелых, запущенных перитонитах. При желудочном зондировании на ранних стадиях перитонита оказывается застойное содержимое зеленоватой расцветки с кислотным запахом. Болевой синдром на ранних стадиях перитонита выражен недостаточно, однако родильница беспокойна, лежит на спине, согнув ноги в коленях. Живот пучит, матка пальпируется без четких контуров, имеет мягкую консистенцию. Рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выражены нечетко. При перкусии живота определяют тимпанит, в боковых отделах может появиться притупление. Перистальтика кишечника слаба, газы отходят плохо, опорожнение задерживается. Медикаментозная стимуляция перистальтики с помощью перидуральной блокады и гипербарической оксигенации дает лишь временный эффект.

При влагалищном обследовании матка мягкая, без четких контуров, может быть болезненная, больше в размерах, чем должна быть в соответствии с днем пуерперия, выделения - кровянисто-гнойные. Матка ограниченно подвижная, при присоединенном метрофлебите пальпируются плотные, болезненные маточные сосуды. В гемограмме - четко выраженный "сдвиг" нейтрофилов влево на фоне нормальной концентрации лейкоцитов. Хотя сдвиг формулы крови влево выражен нечетко, наблюдается тенденция к нарастанию в динамике. Достаточно часто при перитоните наступает гипохромная анемия(64,6%). Четкой зависимости между клинической картиной перитонита и показателем гематокрита нет.

При акушерско-гинекологическом перитоните наблюдается некоторое повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы. Выраженные изменения происходят со стороны электролитного и кислотно-щелочного состояния крови. Особенно характерный для перитонита дефицит калия. Потеря калия рядом с гипоксией участвуют в развитии пареза кишечника.

На ранних стадиях в крови находим смешанный ацидоз, однако при тяжелом перитоните состояние передвигается в сторону алкалоза, очевидно, в результате потерь калия и элиминации СО2 во время гипервентиляции, а также - накопление аммиака. Поэтому кислотно-щелочное состояние крови следует коррегтровать только под динамическим контролем параметров кислотно-щелочного состояния крови.

Во время ректально-влагалищного или ректального исследования можно выявить потовыделение в матково-прямокишковому углублении. В случае пункции брюшной полости сквозь заднюю часть свода влагалища иногда удается достать гной. Для рентгенологического исследования брюшной полости характерные чаши Клойбера, кишечные аркады, "светлый" живот (при толстокишечной непроходимости). Аналогичные выводы можно получить и при ультразвуковом сканировании брюшной полости.

Лечение перитонита :

1. Антибиотикотерапия (тиенам, мороксин)

2. Дезинтоксикационная терапия и коррекция кислотно-щелочного состояния (полиглюкин, реополиглюкин, неокомпенсан, Рингер-Локка, бикарбонат натрия, 5% глюкоза, физраствор).

3. Средства, которые устраняют парез кишечника (прозерин, сорбитом, перидуральна анестезия, промывание желудка, сифоновые клизмы)

4. Устранения гипопротеинемии (плазма, кровь, альбумин), ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс)

5. Иммуномодуляторы (гамма-глобулин, тималин)

6. Оперативное лечение.

Септический шок. Это реакция организма на массивное проникновение возбудителя и его токсинов в течение крови на фоне снижения общей резистентности организма больной, которая приводит к тяжелым нарушениям кровенаполнения органов и тканей сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности. Смертность при септическом шоке равняется 50-60%. Чаще - после криминальных абортов.

Клиническая картина септического шока достаточно типична. Выраженность отдельных симптомов зависит от фазы шока, длительности его хода, степени выражения повреждения разных органов, на фоне которого развился шок.