Методические рекомендации для преподавателей при подготовке к практическому занятию (стр. 4 )

Септический шок наступает остро, чаще всего после операции или любых манипуляций в инфекционном очаге, который создает условия для "прорыва" микроорганизмов или их токсинов в кровеносное русло.

Развитию шока предшествует гипертермия. Температура тела повышается до 39-41° С, сопровождается повторным ознобом, держится 1-3 сутки, потом критически падает на 2-4° С к субфебрильной, нормальной или субнормальной. Основным признаком является снижение артериального давления без предыдущей сопутствующей кровопотери.

В случае гипердинамической (или теплой) фазы шока систолическое давление снижается до 80-90 мм рт. ст. На этом уровне держится недолго, от 15-30 мин до 1-2 часа. Поэтому гипердинамическая фаза шока иногда остается незамеченной врачом.

Гиподинамическая (или холодная) фаза септического шока характеризуется более резким и длительным снижением артериального давления (иногда ниже от критических величин). У некоторых больных могут наступить короткие ремиссии. Такое состояние длится от нескольких часов до несколько суток. Рядом со снижением артериального давления разворачивается выраженная тахикардия - до 120-140 за 1 мин. Шоковый индекс (PS - сист. давление) обычно превышает 1,5 при норме 0,5.

Для клинической картины септического шока характерное раннее появление выраженной одышки - от 30 до 60 дыханий за 1 мин. Тахипноэ свидетельствует не только о нарастании негазового ацидоза, но и о формировании дистрес-синдрома. Появляются нарушения со стороны центральной нервной системы: эйфория, возбуждение, дезориентация, бред, слуховые галлюцинации, которые изменяются вялостью и адинамией.

Гиперемия и сухость кожи быстро изменяются ее бледностью, охлаждением, липким холодным потом, если присоединяется недостаточность печени, кожа приобретает желтушный оттенок.

Акроцианоз, петехиальная сыпь на лице, груди, животе, на общих поверхностях конечностей появляются в более поздние сроки.

Большинство женщин жалуются на головную боль и боль непостоянного характера и разной локализации. На клиническую картину септического шока часто наслаиваются симптомы острой недостаточности почек и дыхания, а также кровотечения в результате прогресса ДВЗ-синдрома.

Септический шок представляет смертельную опасность для больной, потому очень важна своевременная, то есть ранняя, его диагностика. Время имеет решающую роль, поскольку необоротные изменения в организме наступают чрезвычайно рано, в пределах 6 - 12 часов.

Обследование:

1. Общий анализ крови и мочи.

2. Коагулограмма (обязательно тромбоциты).

3. Электролиты.

4. Бактериологическое обследование.

5. R - графия легких; ЭКГ; КЛС.

8. Сахар крови.

9. ЦВД.

10. Мониторинг (AT, ЧСС, пульсоксиметрия, ЭКГ, температура тела).

Принципы интенсивной терапии :

1. Обязательный перевод в отделение интенсивной терапии в связи с тем, что нужен мониторинг для своевременного изменения методов и режима интенсивной терапии;

2. Предоперационная подготовительная терапия в течение 6 - 8 часов, режим гиперволемической гемодилюции;

3. Хирургическое вмешательство. Выполняется при стабилизации AT, уменьшении тахикардии; повышении Ht - >0,03, установлении диуреза> 30 мл/год; ЦВД > 50 - 100 мм вод. ст. Объем хирургического вмешательства смотри "Основные принципы лечения.".

4. Своевременная коррекция метаболизма.

5. Антибактериальная терапия - начинается тієнам, меронем.

6. Мембраностабилизирующая терапия.

7. Ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал и др.).

8. Стимуляция диуреза.

9. Антикоагулянтная терапия (гепарин - 5-10 тыс. ОД каждые 6 часов, фраксипарин).

10. Антиагрегатная терапия.

11. Кортикостероиды (преднизолон 100-120 мл, гидрокортизон 1000-1500мг)

12. Антимедиаторная терапия - этот принцип имеет 2 направления:

- иммунотерапия, при которой используют антитела против эндотоксина (моноклональные антитела на эндотоксин);

- антицитокиновая терапия (моноклональные антитела ЕТА2, антиинтерлейкин, ингибиторы NO - синтеза, L - NAME);

13. Антиоксиданты (вит. Е, ретинол, каротин и др.)

14. Выведение медиаторов агрессии из организма с помощью гемодиализа, гемофильтрации и других методов детоксикации.

15. Селективная деконтаминация (СДК) - применяется для обеззараживания кишки для предотвращения нозокоминальной инфекции. Для этого 4 раза в сутки назначают энтеральный смесь из полимексина (100 мг), тобрамицина (80 мг), амфотерацина (500 мг). Энтеросорбция - энтерокат, смекта

16. Тщательная санация трахиобронхиального дерева.

17. Эластичное бинтование нижних конечностей.

18. Стимуляция кишечника с исключением эпидуральной анестезии.

IV этап

Сепсис. При снижении реактивности организма родильницы и значительной вирулентности микроорганизмов развивается общий септический процесс - послеродовой сепсис.

1. Сепсис без метастазов (септицемия) - через 3-4 дня после родов, высокая температура с лихорадкой, бурное начало, грам-отрицательная флора.

2. Сепсис с метастазами (септикопиемия) - протекает волнообразно, периоды ухудшения состояния с относительным улучшением, грам-положительная флора.

Состояние больной становится тяжелым, нередко она падает в обморок, бредит. На коже появляется полиморфная сыпь, иногда похожая на скарлатинозный, температура тела достигает высокого уровня и имеет постоянный характер, однако процесс может протекать и без высокой температуры тела. Пульс ускоряется до 120- 140 за 1хв. Локализованной боли в животе обычно не бывает. Отмечается увеличение печени и селезенки. Язык сухой, обложенный, живот немного пучит, во время пальпации болезненный, нередко развивается пронос токсичного происхождения. Диурез уменьшен, в моче обнаруживают белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. В периферической крови - лейкоцитоз с сдвигом формулы влево, анеозинофилия, моноцитопения. Может быть гемолитическая анемия.

Это заболевание может быть также с образованием в органах и тканях гнойных очагов. Течение болезни затяжное, иногда оно длится до 2 мес.

Инфекция локализуется в виде тромбофлебитов и многочисленных мелких септических очагов, преимущественно в легких, почках, печени, селезенке, костях. Рядом с легкими поражается сердечно-сосудистая система - возникают септические васкулиты и эндокардиты.

Начинается обычно на 1-й неделе после родов у ослабленных рожениц. Заболеванию свойственный озноб, высокая температура тела, сильная потливость, боль в мышцах, нарушение сна и аппетита, тяжелая интоксикация, нередко с психическими расстройствами, и появление септических метастазов, которые чаще всего локализуются в нижних отделах легких, становятся доминирующими и приводят к абсцессу или эмпиеме легких. Возможность образования метастазов в любом органе требует тщательного обследования больной для своевременного хирургического лечения. Во время влагалищного исследования обычно определяют инфильтрат в участке тазовых вен или субинволюцию матки. Иногда во внутренних половых органах не обнаруживают никаких изменений.

Диагностика:

1. Выявление возбудителя в крови.

2. Бледность, серость абоо желтушная кожи, петехии.

3. Повышение ЧСС, лабильность пульса, гипотензия.

4. ЦНС: эйфория, угнетение сна.

5. Увеличение печени и селезенки.

6. Лейкоцитоз с резким сдвигом влево, лимфопения, анеозифилия, появление токсичной зернистости в нейтрофилах.

7. Гипо - и диспротеинемия, гипогликемия.

Лечение.

1. Предоперационная подготовка в течение 6-8 часов, режим гиперволемической гемодилюции.

2. Хирургическое вмешательство - экстирпация матки с маточным трубами, дренирование брюшной полости.

3. Интенсивная многокомпонентная терапия в послеродовом периоде.

4. Продолжение антибактериальной терапии, изменения ее по антибиотикограмме.

5. В послеоперационном периоде широко выполняется ГБО, плазмофорез, гемосорбция, УФО крови, лазерное облучение, при необходимости - гемодиализ.

Послеродовой мастит. Маститом называют воспаление тканей молочной железы, возбудителями которого являются гноєтворные микроорганизмы, чаще всего стафилококки, реже - стрептококки. Пути распространения - галакгогенний путь. Гематогенный инфекция распространяется крайне редко. Ворота - трещины на сосках.

Стадии мастита : лактостазна, серозная, гнойная.

Лактостаз - повышение температуры тела до 38С, равномерное нагрубание и болезненность молочных желез. Необходимо временно прекратить кормление.

Гнойный мастит разделяется на такие формы:

1) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой;

2) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс сзади железы - ретромамарний;

3) флегмонозный (гнойно-некротический);

4) гангренозный.

В большинстве случаев мастит бывает односторонним. Послеродовой мастит начинается внезапным повышением температуры тела до 39° С и выше, иногда ознобом. Появляются боль в молочной железе, общее недомогание, головная боль, нарушаются сон и аппетит. Молочная железа увеличивается, в глубине ее прощупывается болезненный плотный участок, который не имеет выразительных пределов. Иногда над пораженным местом бывает покраснение кожи. В зависимости от локализации очаги различают ретромамарний, интерстициальный и субареолярный мастит, который отвечает расположению частиц молочной железы. Воспалительный процесс приводит к закупориванию проливов молочной железы и к застою молока (застойный мастит, лактостаз), но воспалительный процесс может прекратиться на этой стадии и впоследствии женщина выздоравливает. Иногда же он прогрессирует, в таком случае развивается инфильтративный (серозный) мастит; если инфильтрат будет нагнаиваться, развивается гнойный мастит. В случае нагноения общее положение больной ухудшается, нередко появляется озноб, температура тела приобретает ремитирующий характер, боль в молочной железе усиливается, в плотном инфильтрате образуются очаги размягчения, кожа над ними гиперемирована, с синюшным оттенком. Ход гнойного мастита бывает тяжелым и длительным.

Лечение. Консервативное лечение проводится только при серозном мастите; при тяжелых формах показано оперативное вмешательство. Послеродовой мастит следует начинать лечить, как только появляются первые признаки. Гигиенический присмотр за молочными железами. Техника кормления медперсонала. Если существует угроза возникновения трещин сосков, рекомендовать кормить сквозь накладки. Важным условием лечения является освобождение молочной железы( тщательное сцеживание).