Методические рекомендации для преподавателей при подготовке к практическому занятию (стр. 5 )

1) Антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорини).

2) Оптимизация репаративних процессов эпителизации трещин сосков : актовегин, солкосерил, наксол, вулнузан и др.

3) Уменьшения продукции грудного молока : достинекс, бромкриптин, парлодел и тому подобное.

4) Уменьшения лактостаза : окситоцин, но-шпа и др.

5) Повышение иммунологической резистентности организма : антистафилококковый гамма-глобулин, гамма-глобулин или полиглобулин, адсорбируемый стафилококковый анатоксин, гипериммунная антистафилококковая плазма и др.

6) Уменьшение явлений интоксикации : общее количество растворов должно быть 30 мл/кг/сут. При повышении температуры на каждый градус количество вещества увеличивают на 5 мл/кг/сутки. На фоне инфузионной терапии вводят мочегонные препараты: фуросемид, верошпирон и др.

7) Уменьшение аллергического компонента - антигистаминные препараты.

8). Антистафилококковый гамма-глобулин.

Для уменьшения лактостаза выполняют: электрофорез прокаина 2% раствор в 70° спирте; ультразвуковое влияние на молочные железы; электромагнитные волны сантиметрового диапазона. При гнойных маститах выполняют хирургическое вмешательство.

Основные принципы лечения послеродовых инфекционных осложнений

Успех лечения послеродовых инфекционных осложнений имеет место, если определяется ранняя и своевременная диагностика осложнения, адекватная и соответствующая к возбудителю, начинается антибактериальная терапия и терапия комплексная для поддержки организма. Решающее значение имеет хирургическая санация септического очага, которым является матка.

1. Хирургическое вмешательство главного источника инфицирования - экстирпация матки с удалением маточных труб и дренированием брюшной полости. Через дренажи проводят: закрыт послеоперационный лаваж, перитоніальний диализ, программируемую релапаротомию(выполняют ее каждые 24 часы в течение 6-7 суток, а потом каждые 48 часов - G. Hubens, 1994 p.) в соответствии со случаем распространения инфицирования и его стадии.

2. Антибактериальная терапия. Решающим фактором является рациональный выбор антибиотиков. Антибактериальную терапию целесообразно проводить, когда есть вид возбудителя, но это будет не раньше 48 часов. Поэтому к идентификации возбудителя назначают эмпирическую антибіотикотерапію, которая влияет на гр аэробов, гр - аэробов и анаэробов. В современном акушерстве назначают такие комбинации антибиотиков :

Комбинации препаратов

Комбинированная "тройка"

1) Цефалоспорины 1-го поколения (цефазолин, цефалотин, цефадроксил, цефалексин и др.) или цефалоспорины 2-го поколения (цефаклор, цефамандол, цефокситин, цефуроксим, цефотетан и др.) сочетают с аминогликозидом и метронидазолом.

2) Аминогликозиды 2-го поколения (гентамицин, тобрамицин) или 3-го поколения (амикацин, нетилмецин).

3) Метронидазол (метрогил, флагил, эфлоран).

Комбинированная "двойка"

1) Клиндамицин (далацин С внутрь 0,6-1,8 на сутки на 3-4 приему или в/мышечно или в/венозный 0,6-2,7 г на сутки на 2-4 введения. При тяжелых формах до 4,8 г на сутки; климицин).

2) Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин и др.).

Монотерапия

1) Назначают только цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефепин, цефпиром) или только карбопенеми (тиснам, меронем).

Повышение эффективности лечения больных можно выполнить, применяя эндолимфатическую антибиотикотерапию, которая дает возможность быстро создать оптимальные концентрации лекарственного вещества с обеспечением максимального контакта с микроорганизмами, патогенными в местах их наибольшего накопления. Катетеризацию лимфатического сосуда следует проводить на стопе. Сосуды обнаруживают с помощью расцветки индигокармином, который вводят в первый межпальцевый промежуток на стопе.

Антибиотики и препараты метронидазола целесообразно вводить с помощью дозатора "Линеомат" или "Инфузомат" со скоростью 0,3 мл/мин. Из антибактериальных препаратов для эндолимфатического введения отдают преимущество амикацину (300 мг), далацину С (300 мг), бруламицину (40 мг) или гентамицину (40 мг), которые вводят с метрагилом (250 мг) (приводятся одноразовые дозы). После каждого введения катетер пломбируют гепариновою заглушкой и оставляют в лимфатическом сосуде для следующих введений. Эндолимфатическое введения антибиотиков следует проводить дважды на сутки в течение пяти-семи суток.

3. Инфузионная терапия:

а) регуляторы водно-солевого обмена и КЩС : лактосол, раствор калия хлорида, натрия бикарбоната, глюкозы и др.;

б) плазмозаменители - реополиглюкин, инфузол, стабизол, альбумин, свежезамороженная плазма, нативная плазма и др.;

Соотношение коллоидов к кристаллоидам как 1: 2 или 1: 3.

4. Повышение резистентности до возбудителя.

Много исследований на современном этапе указывают, что при похожей степени тяжести возможны разнообразные по характеру нарушения иммунитета. Поэтому стандартного метода иммунокорекции и иммуномодуляции не существует, их можно проводить только на основе лабораторных исследований.

5. Антигистаминные препараты: супрастин, димедрол и др.

6. Гормональная терапия - вводят глюкокортикоиды в больших дозах: гидрокортизон, преднизолон.

7. Кардиотонические и кардиостимулирующие препараты: сердечные глюкозиды, адреномиметики, кокарбоксилаза и др.

8. Форсирование диуреза : лазикс, маннитол.

9. Антикоагулянтная терапия.

10. Спазмолитические вещества.

11. Витаминотерапия - Е, группы В.

При интенсивной терапии в результате назначения больших доз терапевтических препаратов кормления новорожденных грудью на время лечения следует прекратить.

Б. Основной этап занятия - самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя: изучение учебной литературы при низком уровне знаний, курація родильниц, интерпретация результатов лабораторных исследований, назначения консервативного или оперативного лечения в соответствии со случаем, складыванием плана ведения послеродового периода, выписывания рецептов, необходимых лекарственных средств (антибиотиков, дезинтоксикаційних веществ, сократительных лекарств).

Ситуационные задачи

Задача № 1

В женскую консультацию обратилась беременная женщина. Поставлена на диспансерный учет по беременности. Какие мероприятия должен применить врач относительно профилактики инфекционных осложнений у беременной?

Задача № 2

Роженица находится в физиологичном послеродовом отделении. Пятые сутки после родов. Жалуется на повышение температуры до 38° С, боль внизу живота, гнойно-сукровичные лохии из половых путей. В каком отделении надо лечить родильницу?

Задача № 3

Роженица была доставлена каретой скорой помощи в роддом. Роды первые. Околоплодные воды отошли 16 часов назад. Лобное предлежание плода, угроза разрыва матки. Проведено кесаревое сечение. Изъятый плод имеет массу 3800 г. Послеоперационный период: первые сутки после родов состояние средней тяжести. Появилась икота, рвота, головная боль. Живот болезнен при пальпации, позитивные симптомы раздражения брюшины. Объективно: кожаные покровы бледны с серым оттенком, заострились черты лица, губы и язык сухие. Температура 38,5° С; ЧСС 120 за 1 мин; AT 110/60 мм рт. ст. При аускультации кишечника - перистальтика отсутствующая. Диагноз? Перечислите клинические признаки, которые подтверждают диагноз. Лечение?

Задача № 4

Роженица находится в физиологичном отделении. Роды первые. Родился плод массой 4350 г, ростом 50 см. При обзоре половых путей найдены разрывы шейки матки 2-й степени, наложенные швы. На 4 сутки после родов у родильницы повысилась температура тела до 39° С; ЧСС 88 за 1 мин; АT 120/60 мм рт. ст.; L - 12х109/л, Ю - 2П - 12С - 61Л - 22М – 3. Молочные железы мягкие, безболезненные. Живот мягкий, безболезненный. Дно матки на 4 см ниже пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Лохии кров'янисто-серозные, в небольшом количестве, с неприятным запахом.

Анализ мочи без патологических изменений. Диагноз? Перечислить клинические признаки, которые подтверждают диагноз. Какое назначить лечение?

Задача № 5

Родильница переведена из физиологичного акушерского отделения в обсерваційне на 4 сутки после родов. Первые 2 сутки проходили без осложнений. На третье время послеродового периода температура повысилась до 38° С, ЧСС 88 за 1 мин, АT 120/80 мм рт. ст.; L - 12,5х109/л. Со стороны внутренних органов патологических изменений нет. Живот мягкий, безболезненный. Дно матки ниже пупка. Лохии гнойно-сукровичные. Газы отходят. Опорожнение самостоятельно. УЗД: полость матки расширена, визуализируются позитивные включения. Проведенная инструментальная ревизия полости матки, во время которой статус родильницы значительно ухудшился, : AT 60/0 мм рт. ст., ЧСС - 120 за 1 мин. Потеряла сознание. Диагноз? Какую ошибку совершил врач относительно тактики ведения послеродового периода? Какое следует назначить лечение?

В. Заключительный этап занятия - контроль усвоения материала путем развязывания ситуационных задач, доклада студентов о выполненной работе, проведении итогов, замечания по поступь занятия по оценке знаний студентов, вопросов деонтологии, задание домой.

РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Айламазян /Учебник для медицинсикх вузов. – Санкт-Петербург: «Специальная литература», 1998.

2. , Венцковский состояния в акушерстве и гинекологии. — Киев, 2000.

Дополнительная:

1. Методические разработки Ассоциации акушеров-гинекологов Украины на те­му: "Современные аспекты профилактики и лечения гнойно-септических забо­леваний в акушерстве и гинекологии". — Киев, 1998.

Автор:                                        к. мед. н. доцент

                                                       Магистрант

Утверждено на заседании кафедры «30» августа 2013 г., протокол № 1.

Пересмотрено  на заседании кафедры «___» _________________ 20__ года, протокол № ____.

Пересмотрено  на заседании кафедры «___» _________________ 20__ года, протокол № ____.