Методические рекомендации для преподавателей при подготовке к практическому занятию (стр. 1 )

Министерство здравоохранения Украины

Винницкий национальный медицинский университет

им.

Зав. кафедрой

акушерства и гинекологии №2

______ д. м.н., профессор

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Акушерство та гинекология
Модуль 4.	Акушерство та гинекология.
Содержательный модуль 9.	Патология беременности и родов.
Тема занятия	Послеродовые воспалительные и септические заболевания. Этиология, патогенез, клинические формы. Акушерский перитонит. Генерализованная септическая инфекция. Септицемия, септикопиемия. Клиника, диагностика, современные принципы лечения и профилактики септических заболеваний.
Курс	6
Факультет	медицинский
Автор	к. м.н., доцент магистрант

Винница – 2013

Место проведения занятия: учебная комната, обсервационное отделение.

Оснащение: таблицы, муляжи, истории родов тематических больных.

Цель занятия:

Общая: Ознакомить студентов с диагностикой и терапией септических послеродовых осложнений.

Конкретная:

Студент должен знать:

1) принципы профилактики гнойно-септических осложнений в акушерском стационаре;

2) факторы риска развития септически-инфекционных осложнений у матери и новорожденного;

3) классификацию послеродовых инфекционных осложнений;

4) современный взгляд на развитие синдрома системного воспалительного ответа;

5) объем консервативного лечения и хирургического вмешательства при послеродовых инфекционных осложнениях при разнообразных клинических формах;

6) показание и принципы интенсивной терапии.

Студент должен уметь:

1) оценить клинические признаки послеродовой инфекции;

2) интерпретировать результаты лабораторных исследований;

3) сложить план комплексного лечения и изменить его в связи с неадекватностью или, наоборот, с появлением признаков улучшения состояния;

4) оценить показания к хирургическому вмешательству;

5) выписать рецепты для лечения больной (антибиотики, утеротоники, десенсибилизирующие средства и тому подобное).

Основные вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии

1. Современный взгляд на этиологию, патогенез послеродовых инфекционных осложнений.

2. Классификация послеродовых септических заболеваний по Сазонову-Бартельсу.

3. Послеродовая язва и ендометрит. Клиника, диагностика, лечение.

4. Параметрит. Клиника, диагностика, лечение.

5. Аднексит. Клиника, диагностика, лечение.

6. Послеродовой пельвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение.

7. Послеродовой тромбофлебит. Клиника, дагностика, лечение.

8. Инфекционно-токсический шок. Клиника, диагностика.

9. Принципы интенсивной терапии инфекционно-токсического шока.

10. Акушерский сепсис. Современный взгляд на этиологию и патогенез. Клиника, диагностика, лечение.

11. Отдаленные последствия сепсиса и инфекционно-токсического шока.

12. Послеродовой мастит. Клиника, диагностика, лечение.

Организационная структура занятия :

Организационная часть - 2 минуты.

Проверка первичного уровня знаний (тестовый контроль) - 10-15 минут.

Инструктаж преподавателя(мотивация темы) - 10 минут.

Самостоятельная работа студентов - 50 минут.

Подведение итогов, оценка деятельности каждого студента - 5 минут.

Задание для самостоятельной работы - 3 минуты.

Основные этапы занятия

А. Подготовительный этап занятия - преподаватель формулирует и обосновывает тему, раскрывает ее практическое значение в системе подготовки врача. Проводится контроль начального уровня знаний.

Задание на формирование и проверку начального уровня знаний

1. Физиологичные и функциональные особенности половых органов женщин.

2. Крово - и лимфообращение тазовых органов.

3. Пути распространения инфекции.

4. Классификация и характеристика возбудителей, методы их диагностики.

5. Работа женской консультации по проведению профилактических мер относительно предупреждения инфекционных осложнений.

6. Проведение мероприятий борьбы с гнойно-септическими осложнениями в отделениях акушерского стационара.

7. Основные показания к приему и переводу в обсервационное отделение.

8. Лекарственные вещества, пути введения, механизм действия.

Задание для самостоятельной работы студентов

1. Собрать анамнез у родильницы.

2. Оценить результаты лабораторных методов исследования и план дополнительного обследования.

3. Сложить план лечения конкретной больной.

4. Сложить ситуационную задачу с дифференциальным диагнозом интеркуррентного послеродового заболевания.

Содержание учебного материала

Одной из важных причин летальности в акушерстве и гинекологии есть распространенные формы послеродовой инфекции. Около 80% летальных последствий распространенных форм послеродовой инфекции в акушерско-гинекологических стационарах предопределены несвоевременной диагностикой, поздним хирургическим вмешательством, неполным объемом хирургической помощи и интенсивной терапии.

Послеродовая инфекция - это септическая инфекция раны, которая отличается особенностями, связанными с анатомией женских половых органов и их функциональным статусом в гестационный период.

Этиология и патогенез

В развитии септической патологии послеродового периода имеет место не только бактериальная инфекция (ассоциации аэробных и анаэробных бактерий), но и активизируется вирусная, микоплазменная, хламидийная инфекция, если беременная женщина является ее носителем. В патогенезе послеродовых инфекций решающую роль играют взаимоотношения макроорганизма и микрофлоры. Большое значение имеет характер микроорганизмов - их вирулентность, темп размножения, степень активности. Неблагоприятные факторы течения беременности (анемия, гестоз, пиелонефрит, кольпит) и родов (оперативное вмешательство, слабость родовой деятельности, травмы родильных путей, большая кровопотеря) значительно ухудшают защитные функции организма.

Пути распространения инфекции : кровеносный, лимфатический, редко - через межклеточные пространства, часто комбинированный гематогенно-лимфогенный, интраканаликулярный.

Научные исследования последних лет изменили представление о патогенезе сепсиса. Установлено, что только у 45-48% больных есть клинические проявления сепсиса как бактериемии. Клинически невозможно дифференцировать патологический статус, предопределенный генерализованием инфекции, от изменений, вызванных продуктами распада тканей. Современная концепция патогенеза сепсиса имеет расхождения с когда-то существующими взглядами, которые считали основной причиной тяжести состояния, - существование бактерий в крови. Существующая инфекция запускает механизм воспалительного каскада. Иммунологический статус является активным соучастником аутодеструктивного процесса. Септический "аутоканибализм" - понятие, которое было введено для описания метаболизма больной с сепсисом(по R. Bone, 1994 p.).

Грамположительные бактерии продуцируют экзотоксин. Экзотоксин - это белок, который имеет антигенные свойства. Он может адсорбироваться на клетках организма, легко прививается и уничтожается выработкой антител. Для организма это легкое и обычное дело. Грамотрицательные возбудители осуществляют свое влияние главным образом через эндотоксин, на который иммунореактивная система немедленно отзывается выпуском цитокинов - главных медиаторов полиорганной недостаточности. К цитокинам относят: TNF2 (гуморальный некротический фактор, или кахектин), оксид азота (NO), разнообразные эйкосаноиды (простагландины, лейкотреины), факторы, активизирующие тромбоциты (FAT), интерлейкин. Пока цитокины в малом количестве, они находятся в месте разрушения и не имеют общего влияния (медиаторы защиты). При насыщении их в организме возникает общая гипертермия, повышение метаболизма, лейкоцитоз. Потом развивается состояние, которое имеет название синдрома системного воспалительного ответа. При выработке цитокинов появляются антицитокины (они возникают как рецептори растворения) или другие цитокины с противоположными свойствами. Такое состояние в организме называют общим противовоспалительным синдромом (ОПС), наиболее выразительным проявлением которого должен быть иммунодефицит и ареактивность. Антагонизм этих двух синдромов дает смешанный антагонистичный синдром (САС), основным проявлением которого является полиорганная недостаточность и апоптоз функциональная гибель клетки. Наибольшее признание нашла терминология, предложенная в 1991 г. на согласительной конференции коллегии врачей и общества критической медицины. Современным общепризнанным является термин "Systemic Infimmatory Response Syndrom - SIRS", или синдром системного воспалительного ответа - ССВП. ССВП может возникать на любом этапе развития воспалительного процесса.

Клинические признаки воспалительных осложнений

Синдром системного воспалительного ответа. При тяжелом клиническом состоянии отмечаются 2 и больше признаки:

- температура тела> 38° С или <36° С;

- тахикардия;

- частота дыхания> 20 за 1 минуту;

- L >12х109/л или 4х109/л, недозрелые формы> 10.

Сепсис. Системный ответ имеет все признаки ССЗВ.

Тяжелый сепсис. Характерные нарушения функции органов, гипоперфузия тканей, артериальная гипотония. Возможны ацидоз, олигурия, нарушение сознания.

Синдром полиорганной недостаточности. Наличие острого нарушения функции органов и систем.

Различают несколько этапов развития послеродовых инфекционных осложнений. Больше всего отвечает клиническим требованиям классификация по и . По этой классификации разные формы послеродовых заболеваний рассматривают как этапы развития единственного септического процесса.

Этапы распростарения инфекции по Сазонову-Бартельсу:

1 этап - инфекция ограничена послеродовой раной - послеродовый эндометрит и послеродовая язва (на промежности, вульве, влагалище, шейке матки).

2 этап - инфекция распространяется за пределы раны, но еще локализована - метрит, параметрит, аднексит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит.