На научно-координационном совете при федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (09 апреля 2013г. Москва).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ в центральной печати, из них 5 работ в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 13 таблицами. Список литературы включает 172 источника, из которых 51 отечественных и 121 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Настоящее исследование основано на анализе результатов комбинированного лечения 105 больных с мПКР. Среди больных было 68 (64,7%) мужчин и 37 (35,3%) женщин. Возраст пациентов варьировался от 31 до 76 лет (средний возраст составил 56,9 + 8,8, медиана – 58 лет).
Все больные до начала системной терапии перенесли различные по объему и характеру оперативные вмешательства по поводу рака почки. Операции в объеме нефрэктомии выполнены 46 больным, расширенной и (или) комбинированной нефрэктомии – 49 больным, удаления местной рецидивной опухоли после нефрэктомии – 4 больным и резекция единственной почки – 6 больным. Хирургические вмешательства были произведены в интервале 5,7±1,73 мес. (1–48 мес.) от момента постановки диагноза до начала лекарственного лечения.
Показанием для назначения системной терапии после хирургического лечения явились отдаленные метастазы в различные органы. Ограниченное количество (1–2 очага) было в 49 (46,6%) случаях, 3 и более – в 56 (53,4%) (таблица 1). Наиболее часто отдаленные метастазы обнаруживались в легких.
Таблица 1
Локализация и количество отдаленных метастазов
Легкие Нерегионарные лимфоузлы Надпочечник Печень Кости Головной мозг | 73 (69,5%) 40 (38,1%) 18 (17,1%) 17 (16,1%) 22 (20,9%) 4 (3,9%) |
Количество метастатических очагов | |
1–2 3 и более | 49 (46,6%) 56 (53,4%) |
Светлоклеточный вариант ПКР выявлен в 96 (91,4%) случаях, папиллярный вариант – в 5 (4,8%), хромофобный – в 2 (1,9%), зернисто–клеточный – в 2 (1,9%) случаях. Высокая степень дифференцировки опухоли (G1) была в 8 (7,6%) случаях, умеренная степень дифференцировки (G2) – в 44 (42%) и низкая степень (G3) – в 53 (50,4%) случаях. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев были опухоли светлоклеточного варианта умеренной и низкой дифференцировки. Большинство больных (85,7%) имели T3а–Т3с стадии. Метастазы в регионарных лимфоузлах были у 40 (38,1%) пациентов (рисунок 1).
До назначения системной терапии оценивали соматический статус больных по шкале Карновского: > 90% определен у 87 (83%) больных, 80% – у 17 (16,1%), 70% – у 1 (0,9%). Кроме того, больных распределяли на прогностические группы согласно критериям Memorial Sloan–Kettering Cancer Center – MSKCC. 40 (38,1%) больных имели благоприятный прогноз, 56 (53,4%) – промежуточный и 9 (8,5%) – неблагоприятный.
Перед назначением системной терапии всем больным выполняли общий и биохимический анализы крови, коагулограмму и общий анализ мочи. Всем пациентам выполнялась электрокардиография (ЭКГ), эхокардиоскопия (ЭХОКС), определяли функцию внешнего дыхания. Кроме того, обследование включало в себя мульти спиральную компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости, малого таза.
Согласно протоколу анализ эффективности лечения проводили один раз в два месяца. Оценивали динамику размеров метастатических очагов–мишеней. Полный ответ означал исчезновение всех таргетных поражений (рисунок 1), любой патологический лимфатический узел (будь то таргетный или не таргетный) должен сократиться на <10 мм в короткой оси. Частичный ответ – уменьшение суммы диаметров целевых поражений на 30%, взяв в качестве основного диаметр базового очага. Прогрессирование заболевания – по крайней мере, увеличение на 20% в сумме диаметров целевых поражений, взяв в качестве базового наименьшую сумму фиксированного на исследовании, кроме того, сумма также должна продемонстрировать абсолютный прирост не менее 5 мм, появление одного или нескольких новых очагов, также считается прогрессией. Стабилизация заболевания – не достаточно изменений очага, чтобы утверждать о частичной регрессии или прогрессии, взяв в качестве основы наименьшую сумму диаметров.
а).
б).
Рисунок 1. КТ легких больного Г, 1949 г. р. 13.10.2009г. выполнена лапаротомия, нефрадреналэктомия справа с тромбэктомией из НПВ, холецистэктомия по поводу рака правой почки рT3bN2M+ (легкие). Гистологическое исследование № 000/20: светлоклеточный ПКР с ростом в лоханку и капсулу, в лимфоузлах метастазы ПКР, опухолевый тромб строения ПКР. В процессе таргетной терапии (бевацизумаб) отмечается полная регрессия легочных метастазов. а) КТ легких 21.01.2010 г., перед началом таргетной терапии, имеются множественные метастазы в легких. б). КТ легких 28.04.2011. метастатических очагов в легких не определяется.
Больные были разделены на две группы (таблица 2).
Таблица 2
Сравнительная характеристика пациентов в группах с иммунотерапией и таргетной терапией мПКР
1 группа (n= 54) | 2 группа (n=51) | р | |
Возраст, лет | 56,9 (35–76) медиана 58 | 57,2 (31–73) медиана 58 | |
Пол, м/ж | 35/19 | 33/18 | |
Гистология, n (%):
| 52 (49,5%) 2 (1,9%) | 44 (41,9%) 7 (6,6%) | 0,087 0,672 |
Степень дифференцировки
| 8 (7,6%) 26 (24,7%) 20 (19,0%) | 0 18 (17,1%) 33 (31,4%) | 0,006 0,235 0,006 |
Количество метастазов, n (%):
| 32 (30,4%) 22 (20,9%) | 17 (16,1%) 34 (32,3%) | 0,011 0,011 |
Локализация метастазов n (%):
| 35 (33,3%) 19 (18%) 7 (6,6%) 7 (6,6%) 8 (7,6%) 0 | 38 (36,1%) 21 (20%) 11 (10,4%) 10 (9,5%) 14 (13,3%) 3 (2,8%) | 0,298 0,553 0,304 0,431 0,151 0,236 |
Стадия ПКР, n (%): T1bN0M1 T2N0M1 T2N1M1 T2N2M1 T3aN0M1 T3aN1M1 T3aN2M1 T3bN0M1 T3bN1M1 T3bN2M1 T3сN0M1 T3сN1M1 T3сN2M1 T4aN2M1 | 1 (0,9%) 3 (2,8%) 1 (0,9%) 2 (1,9%) 15(14,3%) 3 (2,8%) 3(2,8%) 14(13,4%) 4(3,8%) 4(3,8%) 2(1,9%) 1 (0,9%) 0 1 (0,9%) | 5 (4,7%) 1 (0,9%) 0 0 18(17,2%) 3 (2,8%) 9(8,5%) 4(3,9%) 0 5(4,7%) 2(1,9%) 0 3(2,8%) 1 (0,9%) | 0,106 0,618 0,988 0,496 0,422 0,989 0,068 0,024 0,118 0,737 0,989 0,990 0,111 0,990 |
Статус по шкале Карновского
| 48 (45,7%) 5 (4,7%) 1 (0,9%) | 39 (37,1%) 12 (11,4%) 0 | 0,121 0,064 0,990 |
Прогноз (MSKCC), n (%):
| 27 (25,7%) 25 (23,8%) 2 (1,9%) | 13 (12,3%) 31 (29,5%) 7 (6,6%) | 0,015 0,172 0,087 |
В качестве первой линии системной терапии 54 (51,5%) больным первой группы была назначена иммунотерапия интерфероном альфа–2. Иммунотерапия проводилась препаратом роферон или реаферон в дозе 6 – 9 млн. МЕ подкожно 3 раза в неделю до прогрессии заболевания.
Во второй группе 51 (48,5%) пациенту проводили первую линию таргетной терапии. У 25 из них была назначена схема – бевацизумаб (авастин) 10 мг/кг каждые 2 недели в комбинации с интерфероном альфа–2а (роферон) в дозе от 3 до 6 млн. МЕ подкожно 3 раза в неделю. Сунитиниб (сутент) 50 мг по 1 таблетке 1 раз в день в течение 4 недель с последующим перерывом в 2 недели получали 8 больных, сорафениб (нексавар) 200мг по 2 таблетки 2 раза в день, суточная доза 800 мг – 18 больным. Лечение проводилось до прогрессии заболевания. Больные с костными метастазами дополнительно получали бисфосфонаты и симптоматическую терапию.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
