Комбинированное лечение метастатического почечно-клеточного рака 14.01.23 - урология 14.01.12 - онкология (стр. 5 )

  Наиболее частыми нежелатель­ными явлениями любой степени у больных, получавших сорафениб, были сыпь или шелушение (44,4%), диарея (38,9%), слабость (33,3%), ладонно–подошвенный синдром (27,5%) (NCICTC, версия 3.0). Самые частые побочные эффекты III – IV степени включали ладонно–подошвенный синдром (5,5%), слабость (5,5%), артериаль­ную гипертензию (5,5%). Анемия III – IV степени отмечена у 5,5 % больных, лимфопения III – IV степени – у 16,5 %. Ней­тропении не наблюдалось.

  Поскольку пациенты, получавшие таргетные препараты, подвергались лечению более длительное время по сравнению с больными, принимавшими роферон, частота побочных эффектов после использования сунитиниба или  сорафениба была выше (таблица 13).

Однако большинство токсических реакций относились к 1 – 2 степени тяжести, были обратимы, хорошо поддавались коррекции. Не отмечено ле­тальных исходов, непосредственно связанных с токсично­стью таргетной терапии.

Прерывание лечения вследствие его непереносимой токсичности имело место у 3 пациентов (5,9%) в  связи с неконтролируемой артериальной гипертензией.

Таблица 13

Наиболее частые побочные эффекты лекарственной терапии

Побочные эффекты (любая степень)	Препараты
Сорафениб, n=18	Сунитиниб, n=8	Интерферон, n=54
Слабость/астения	6 (33,3%)	4 (50,0%)	27 (50%)
Артериальная гипертензия	3 (16,7%)*	2 (25,0%)	2 (3,7%)
Одышка	2 (11,1%)	1 (12,5%)	4 (7,4%)
Диарея	7 (38,9%)*	4 (50,0%)*	8 (14,8%)
Тошнота	4 (22,2%)	4 (50,0%)	18 (33,3%)
Снижение аппетита	3 (16,7%)	2 (25,0%)	15 (27,7%)
Сыпь	8 (44,4%)*	2 (25,0%)	4 (7,4%)
Ладонно–подошвен– ный синдром	5 (27,5%)*	2 (25,0%)	2 (3,7%)
Мукозит/стоматит	3 (16,7%)*	3 (37,5%)*	2 (3,7%)
Нейтропения	3 (16,7%)*	6 (75,0%)**	27 (50%)
Повышение активности липазы	7 (38,9%)	4 (50,0%)	25 (46,2%)
Лимфопения	4 (22,2%)*	5 (62,5%)	37 (68,5%)
Анемия	8 (44,4%)*	6 (75,0%)	39 (72,2%)
Тромбоцитопения	2 (11,1%)	5 (62,5%)**	14 (25,9%)

* – различия достоверны, по сравнению с группой, получавшей интерферон (р<0,05), ** –  различия достоверны, между группой, получавшей сорафениб и группой, получавшей  сунитиниб (р<0,05).

Таким образом, бевацизумаб, сорафениб, сунитиниб – эффектив­ные препараты для лечения мПКР, но они не лишены токсичности. Однако на основании представленных данных можно сделать заключение о приемлемом уровне побочных эффектов для больных исследованных таргетных препаратов и возможности их применения в амбулаторных условиях.

Выводы

Наиболее прогностически значимыми факторами, влияющими на выживаемость больных с метастатическим почечно–клеточным раком, оказались: Т стадия (T3a vs T3b–c; р=0,002) и N статус (N0 vs N1–2; р=0,003), локализация метастазов (легкие vs другие органы; р=0,005) и их количество (1 vs 2 и более, р=0,005), а также  группа риска по МSКСС (благоприятный > промежуточный > неблагоприятный прогноз, р=0,001). Послеоперационная таргетная терапия, по сравнению с иммунотерапией, способствует улучшению общей и беспрогрессивной выживаемости больных с метастатическим раком почки, осложненным опухолевым тромбом нижней полой вены (р=0,04). Факторами, влияющими на выживаемость, являются наличие лимфогенных метастазов (р=0,014), критерии MSKCC (р=0,0004). Больным с метастатическим почечно–клеточным раком, осложненным протяженным опухолевым тромбозом нижней полой вены, показано выполнение циторедуктивной нефрэктомии с тромбэктомией. Данная операция сопровождается развитием небольшого числа тяжелой категории осложнений (5,2%) и низкой летальностью (2,6%).  Применение таргетных препаратов в лечении метастатического почечно–клеточного рака приводит к статистически достоверному увеличению продолжительности общей выживаемости и продолжительности жизни без прогрессирования по сравнению с иммунотерапией (р=0,003, Rбис=0,23; р=0,001, Rбис=0,35 соответственно). Таргетная терапия метастатического почечного рака по сравнению с иммунотерапией позволяет повысить количество полных и частичных ремиссий (13,7% против 0%, р=0,05).
Большинство побочных эффектов применения антиангиогенных  препаратов относятся к 1–2 степени тяжести, хорошо поддаются коррекции, в редких случаях требуют прерывания или отмены (5,9%) проводимой терапии и не приводят к летальным исходам вследствие токсичности проводимого лечения.

Практические рекомендации

При прогнозировании выживаемости больных с метастатическим почечно–клеточным раком рекомендуется учитывать Т стадию опухоли, N статус, локализация метастазов и их количество, а также  группу риска по МSКСС. Больным с метастатическим раком почки благоприятного и промежуточного групп риска по МSКСС, имеющих протяженные тромбы нижней полой вены, рекомендуется применять мультимодальный  подход лечения: циторедуктивную нефрэктомию с тромбэктомией с последующей таргетной терапией. Иммунотерапию интерфероном альфа–2 в монорежиме рекомендуется назначать больным с метастатическим почечно–клеточным раком благоприятного прогноза, а остальным пациентам – антиангиогенную таргетную терапию. В случаях развития побочных эффектов таргетной терапии рекомендуется сделать перерыв в лечении, провести коррекцию возникших осложнений с последующим продолжением терапии по прежней схеме. У некоторых больных допускается снижение дозы препарата. 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Амоев, –альфа 2 в лечении больных диссеминированным почечно–клеточным раком / // Аспирантские чтения – 2011. Материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые – медицине». – Самара, 26 октября 2011. – С. 123–125.

2.Амоев, метастатического почечно–клеточного рака интерфероном альфа–2 / , , и др. // Онкоурология. Материалы VI конгресса Российского общества онкоурологов. – Москва, 5–7 октября 2011. – С. 209–210.

3.Амоев, результаты комбинированного лечения больных почечно–клеточным раком, осложненным опухолевым тромбозом нижней полой вены / , , и др. // Онкоурология. Материалы VI конгресса Российского общества онкоурологов. – Москва, 5–7 октября 2011. – С. 210–211.

4. Амоев,  с тромбэктомией из нижней полой вены при почечно–клеточном раке / , , и др. // Онкоурология. Материалы VI конгресса Российского общества онкоурологов. – Москва, 5–7 октября 2011. – С. 211–212.

5. Амоев,  интерферона альфа–2 в лечении больных диссеминированным почечно–клеточным раком после паллиативной нефрэктомии / , , и др. // Современные технологии в медицине. – 2011. – № 4. – С. 45–50.

6.Амоев, постоперационных осложнений после тромбэктомии из нижней полой вены при раке почки / , , и др. // Современные технологии в медицине. – 2012. – № 2. – С. 51–56.

7. Амоев, лапароскопических нефрэктомии и резекции при лечении опухолей почек / , , и др. // Современные технологии в медицине. – 2012. – № 4. – С. 99–102.

8.Амоев, лапароскопических вмешательств у больных с опухолями почки / , , и др. // Медицинский альманах. – 2012. – № 4. – С. 49–51

9.Амоев, и отдаленные результаты нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены при почечно–клеточном раке / , , и др. // Урология. – 2012. – № 4. – С. 55–58.

10.Амоев, результаты применения бевацизумаба с интерфероном альфа и интерфероном альфа в первой линии терапии метастатического почечно–клеточного рака / , , . // Онкоурология. Материалы VII конгресса Российского общества онкоурологов. – Москва, 3–5 октября 2012. – С. 138–140.

11.Амоев, лапароскопических операций при опухолях почки / , , и др. // Онкоурология. Материалы VII конгресса Российского общества онкоурологов. – Москва, 3–5 октября 2012. – С. 148–149.