Комбинированное лечение метастатического почечно-клеточного рака 14.01.23 - урология 14.01.12 - онкология (стр. 3 )

Место нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены в комбинированном лечении больных с метастатическим почечно–клеточным раком.

Нами проанализированы результаты комбинированного лечения 39 больных с протяженными тромбами нижней полой вены (НПВ). Всем им была выполнена нефрэктомия с тромбэктомией из нижней полой вены (НПВ). В исследование были включены пациенты только с протяженными, более 3 см –II – IV уровня тромбами НПВ (Т3b и Т3с) согласно новой редакции TNM классификации 2009 г. Среди них мужчин было 25 (64 %), женщин – 14 (36%). Возраст больных составил от 35 до 76 (59,2±10,1) лет.

Больных с благоприятным прогнозом по критериям MSKCC было 15 (38,5%), промежуточным – 17 (43,6%) и неблагоприятным – 7 (17,9%). Статус по шкале Карновского > 90% определен у 28 (71,8%) больных, 80% – у 10 (25,6%), 70% – у 1 (2,5%).

В 28 случаях тромб исходил из опухоли правой почки, в 11 – из опухоли левой почки. Стадия Т3b была диагностирована у 31 (79,5 %) больных: протяженность тромба в среднем составила 5,2+1,75 см. Диагноз Т3с установлен у 8 (20,5 %) пациентов: протяженность тромба была в среднем 14,9+0,98 см (рисунок 2).

В регионарных лимфоузлах метастазы выявлены у 17 (43,6%) пациентов. Отдалённые метастазы (в одном или в нескольких органах) диагностированы у 27 (69,2%) пациентов: в легких – у 20 (51,3%), в костях – у 6 (15,4%), в печени у 5 (12,8%), в надпочечнике у 3 (7,7%) и в головном мозге – у 1 (2,6%) больного.

Рисунок 2. Макропрепараты. Рак почек с опухолевыми тромбами НПВ Т3в и Т3с.

Послеоперационные осложнения анализировали в соответствие с классификацией хирургических осложнений по Клавиен–Диндо.

Методичное и деликатное выполнение всех этапов операции позволило избежать интраоперационных осложнений и неконтролируемых кровотечений. Интраоперационная кровопотеря составила в среднем 825,6 мл (min – 200 мл, max – 4000 мл). При корреляционном анализе установлен низкий коэффициент (r=0,3) зависимости объёма кровопотери от протяженности тромба НПВ. Основной объем кровопотери возникал на этапе удаления пораженной опухолью почки из резко расширенных коллатеральных вен забрюшинного пространства.

У 21 (53,8%) больных не было осложнений. У 2 (5,1%) больных установлено осложнение первой степени (анемия, корригируемая препаратами железа). Вторая степень осложнений зафиксирована у 12 (30,8%) пациентов, им после операции проводилась гемотрансфузия. Третья «А» степень осложнений установлена у одного (2,6%) больного.  Третья «В» степень осложнений (ишемический некроз и перфорация нисходящей ободочной кишки) была установлена также у одного (2,6%) больного. Осложнений четвёртой степени не было. В раннем послеоперационном периоде умер один (2,6 %) больной (пятая степень), причиной смерти являлась тромбоэмболия лёгочной артерии.

При корреляционном анализе установлена высокая (r=0,75) зависимость развития послеоперационных осложнений от размеров тромба и от объёма кровопотери (r=0,6) и низкая – от размеров опухоли (r=0,4). В тоже время, нами не выявлено зависимости развития осложнений от возраста больных (r=0,1), статуса по шкале Карновского (r=0,0), статуса по MSKCC (r=0,1).

Все выписанные из стационара 38 больных после операции прожили более 6 месяцев. После нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ 25 (65,8 %) больным была назначена иммунотерапия интерфероном альфа–2. В 13 (34,2 %) случаях назначена таргетная терапия: бевацизумаб – 9, сорафениб – 4.

Средний показатель общей выживаемости оказался 22,1±2,8 месяцев (медиана – 17 мес.). Вероятность выживания до пятилетнего рубежа составила 36%, а до трёхлетнего – 38%. Наличие лимфогенных метастазов негативно сказывался на выживаемости больных. Трехлетняя выживаемость оказалась достоверно выше при N0 – 69%, чем при N1–2 – 25% (р=0,014).

Выявлена статистически достоверная разница выживаемости больных в зависимости от критериев MSKCC: при благоприятном прогнозе – 45%, промежуточном – 34% и неблагоприятном – 16% (р=0,0004).

Вероятность выживания до трехлетнего рубежа у пациентов, получавших иммунотерапию не превышала 37,1%, а в группе таргетной терапии составила 50 % (р=0,04). При сравнении выживаемости больных с наддиафрагмальными и поддиафрагмальными тромбами различий не было выявлено (р=0,14).

Таким образом, в нашем исследовании получено, что нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ отличается небольшим числом тяжелой категории осложнений по Клавиен (5,2%) и летальностью (2,6%). Частота и тяжесть осложнений зависит от размеров тромба (r=0,75) и объема кровопотери (r=0,6). Таргетная терапия по сравнению с иммунотерапией улучшает отдалённые результаты лечения этих больных. Факторами, влияющими на выживаемость, являются наличие лимфогенных метастазов, критерии MSKCC.

Факторы, влияющие на выживаемость больных с метастатическим почечно–клеточным раком.

У 105 больных с мПКР проведен анализ общей выживаемости (ОВ) и выживаемости без прогрессии (БПВ) в зависимости от различных исходных факторов, характеризующих общее состояние больного, клиническую картину заболевания, патоморфологические характеристики опухоли (таблица 3).

Таблица 3

Зависимость выживаемости пациентов от отдельных исходных факторов

Факторы прогноза	Трехлетняя выживаемость	Трехлетняя БПВ
P	Gamma	P	Gamma
Пол	0,043	Rбис=–0,2	0,046	Rбис=–0,21
T3a vs T3b–c	0,002	Rбис=–0,24	0,023	Rбис=–0,22
N0 vs N1+N2	0,003	Rбис=–0,063	0,020	Rбис=0,018
Гистология	0,538	Rбис=0,063	0,362	Rбис=0,094
G=1,2,3	0,083	Rбис=–0,179	0,290	Rбис=–0,109
Локализация метастазов: легкие vs другие органы	0,005	Rбис=0,154	0,012	Rбис=0,200
Наличие отдаленных метастазов: в 1 органе vs 2–х и более органах	0,005	Rбис=–0,212	0,012	Rбис=–0,260
Шкала МSКСС:	0,001	Rбис=–0,023	0,002	Rбис=–0,246
Статус по шкале Карновского	р=0,195	Rбис=–0,134	р= 0,288	Rбис=–0,109
Уровень ЛДГ	0,023	Rбис=–0,323	0,007	Rбис=–0,247
Уровень кальция	0,033	Rбис=–0,217	0,016	Rбис=–0,360
Уровень гемоглобина	0,031	Rбис=–0,263	0,014	Rбис=–0,234
Время с момента постановки диагноза до начала лекарственного лечения: до 1 года vs более 1 года	0,001	Rбис=–0,233	0,00123	Rбис=–0,226

Трехлетняя выживаемость больных составила 40%, медиана общей выживаемости – 21 месяц. Трехлетняя беспрогрессивная  выживаемость (БПВ) оказалась 35%, медиана БПВ – 17 месяцев. Нами не установлено зависимости выживаемости больных с мПКР от возраста. В тоже время, отмечаются статистически  достоверные лучшие показатели выживаемости у мужчин по сравнению с женщинами: трехлетняя выживаемость у мужчин – 36% (медиана 21месяца), у женщин 23% (медиана 15 месяцев), трехлетняя БПВ у мужчин  – 26% (медиана 12 месяцев), у женщин  – 13 %, (медиана 8 месяцев).

Зависимость выживаемости больных от Т стадии оценили только при наиболее часто встречающихся (86% от общего количества больных) категориях Т3а и при Т3в–с стадиях (рисунок 3). Трехлетняя выживаемость больных при Т3а составила 34%, медиана 25месяцев, при Т3в–с – 23%, медиана 22 месяца (р=0,002). Трехлетняя БПВ при Т3а составила 28%, медиана 14 месяцев, при Т3в–с – 15%, медиана 9 месяцев (р=0,02). Эти данные подтверждают неблагоприятное прогностическое значение наличия тромба в НПВ (Т3в–с).

Рисунок 3. Зависимость БПВ от Т стадии: Т3а – красный, Т3в–с – синий.

Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах по данным многих авторов является неблагоприятным прогностическим фактором выживаемости больных с мПКР. Нами также установлены  худшие показатели выживаемости больных при наличии лимфогенных метастазов N1–2. Трехлетняя выживаемость при N0 оказалась 34% (медиана – 26 месяцев), при N1–2 – 28% (медиана – 23 месяца). Трехлетняя БПВ при N0 – 23%  (медиана – 13 месяцев), при N1–2 – 13% (медиана – 11 месяцев). Относительно высокие показатели выживаемости наших больных при N1–2 М1 объясняются тем, что мы выполняли расширенную лимфаденэктомию. Подтверждением этому являются данные литературы, показывающие лучшую выживаемость у пациентов N1М1, которым выполняли лимфаденэктомию, по сравнению с теми, кому не производилась лимфодиссекция (медиана ОВ при лимфодиссекции – 18,3 месяца, без лимфодиссекции – 9,8 месяцев).

Учитывая, что 91,4% больных имели светлоклеточный вариант ПКР, получить достоверные данные о влиянии гистологического типа опухоли на выживаемость сомнительно. Но все же трехлетняя выживаемость при светлоклеточном варианте оказалась 31 % (медиана – 26,5 месяцев), а при других гистологических типах опухоли – 27% (медиана – 22,5 месяца) – (р=0,538). Также не получены достоверные данные о влиянии степени дифференцировки опухоли (G) на ОВ (р=0,08) и БПВ (р=0,3). Трехлетняя выживаемость при G1 составила 41% (медиана – 27 месяцев), при G2 – 36 %  (медиана – 27 месяцев), при G3 – 31% (медиана – 22,5 месяцев). БПВ при всех G оказалась одинаковой.