Комбинированное лечение метастатического почечно-клеточного рака 14.01.23 - урология 14.01.12 - онкология (стр. 1 )

На правах рукописи

аМОЕВ Зураб Владимирович

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО

ПОЧЕЧНО–КЛЕТОЧНОГО РАКА

14.01.23 – урология

14.01.12 – онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Атдуев Вагиф Ахмедович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

– доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением урологии Федерального государственного учреждения «Российский онкологический научный центр им. » Российской академии медицинских наук.

– доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии с курсом онкоурологии факультета повышения квалификаций медицинских работников Российского университета дружбы народов, главный научный сотрудник Московского научно-исследовательского онкологического института им. .

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного  профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования».  123995, /1

Защита состоится «11» июня 2013 г. в  «14.00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.056.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно–исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 105425, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно–исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 105425, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51.

Автореферат разослан  «______»____________________2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор 

Общая характеристика работы

Актуальность темы: Почечно–клеточный рак (ПКР) – одно из распространённых онкологических заболеваний, составляет около 2–3% от всех злокачественных опухолей (, 2011; Ferlay J., 2007; Parkin D. M., 2005). Заболеваемость ПКР с каждым годом растет. В России с 2003 г. по 2008 г. прирост абсолютного числа заболевших ПКР составил 16,4% у мужчин и 18,6% у женщин. В 2008 году в нашей стране зарегистрировано 17 563 вновь выявленных больных раком почки. Уровень смертности от рака почки в России составляет 3,4% у мужчин и 2,4% у женщин (, 2010; , 2011).

Особенностью ПКР является то, что длительное время он может протекать бессимптомно и проявляться на поздней стадии. Около 20–30% первично–диагностированного ПКР выявляются с отдалёнными метастазами. В 30–40% случаев после радикального лечения локального ПКР в дальнейшем развиваются метастазы (Lam J. S., 2005; Motzer R. J., 2006). Показатели выживаемости больных метастатическим ПКР (мПКР) неутешительные: медиана общей выживаемости не превышают 12 месяцев, 5–летняя выживаемость – менее 10% (Rini B. I., 2009). Различные цитотоксические и гормональные препараты, также как и их сочетание, оказались малоэффективными, а общие принципы химиотерапии, которые используются при лечении опухолей других локализаций, неприменимы при мПКР (, 2005).

В связи с низкой эффективностью системной терапии мПКР хирургическому методу лечения больных (паллиативная нефрэктомия, удаление метастатических очагов) придается большое значение (, , 2012; Flanigan R. C., 2004). Предпосылками для выполнения паллиативной нефрэктомии перед началом системного лечения являются уменьшение объема опухолевой массы и удаление источника дальнейшего метастазирования, получение опухолевого материала для гистологического исследования. В ранее проведенных исследованиях убедительно доказана необходимость выполнения паллиативной нефрэктомии перед началом терапии интерфероном у больных с хорошим соматическим статусом (ECOG=0–1).

Несмотря на то, что паллиативная нефрэктомия не приводила к увеличению частоты объективных эффектов на фоне терапии интерфероном–альфа, медиана выживаемости была достоверно выше в хирургических группах. Такой подход рассматривается в качестве стандартной процедуры в отношении больных с хорошим соматическим статусом, не имеющих противопоказаний к хирургическому вмешательству (Ljungberg B., 2000; Mickisch G. N., 2000; Motzer R. J. 1999). Однако возможности хирургического ведения больных метастатическим раком почки, осложненным тромбозом нижней полой вены, и последующей лекарственной терапии данной группы больных остаются недостаточно изученными.

С 1992 по 2005 гг. стандартом лекарственной терапии мПКР являлась иммунотерапия с использованием интерферона–альфа и интерлейкина–2 по отдельности или в сочетании друг с другом. Суммарный ответ на иммунотерапию составляет 10 – 20% (, 2007; Herbert T., 2005). Медиана общей выживаемости для групп пациентов с благоприятным, промежуточным и неблагоприятным прогнозами, получавших иммунотерапию, составила 26, 12 и 6 мес., соответственно (Flanigan R. C., 2001). Достижение положительного эффекта лечения интерферона–альфа имеет значение для пациентов с метастазирующим светлоклеточным раком, низкими критериями риска по Motzer и наличием только легочных метастазов (Novara G., 2007).

Новым перспективным направлением в лечении больных мПКР, является применение препаратов влияющих на различные внутриклеточные мишени (таргет) канцерогенеза (Rini B. I., 2005). Однако нерешены вопросы отбора пациентов для проведения таргетной терапии, индивидуализации назначения в 1 линии того или иного препарата, прогнозирования эффективности его применения.

Цель исследования: улучшить эффективность терапии метастатического почечно–клеточного рака путем рационального выбора современных методов хирургического и лекарственного лечения.

  Задачи исследования.

Определить прогностическое значение клинико-патоморфологических факторов, оказывающих влияние на выживаемость больных метастатическим раком почки. Оценить эффективность антиангиогенных  препаратов, применяемых в качестве 1 линии терапии метастатического почечно–клеточного рака после циторедуктивных операций. Определить целесообразность циторедуктивной нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены у больных с метастатическим почечно–клеточным раком с дальнейшей системной терапией. Оценить профиль безопасности иммунотерапии и таргетной терапии почечно–клеточного рака и определить возможные пути коррекции побочных эффектов.

Научная новизна.

Доказана целесообразность комбинированного подхода к лечению больных с метастатическим почечно–клеточным раком, осложненным опухолевым тромбозом нижней полой вены. Доказано, что выполнение нефрэктомии с тромбэктомией у больных метастатическим раком почки, осложненным протяженным тромбозом нижней полой вены, сопровождается низкой операционной летальностью (2,6%) и небольшим числом тяжелой категории (III – IV по Клавиен) послеоперационных осложнений (5,2%). Определены прогностические факторы, влияющие на выживаемость больных метастатическим почечно–клеточным раком. Доказано, что большинство побочных эффектов иммунотерапии и антиангиогенной терапии относятся к 1–2 степени тяжести, хорошо поддаются коррекции, в редких случаях требуют прерывания или отмены проводимого лечения.

Практическая значимость.

Разработаны хирургические подходы к ведению больных метастатическим раком почки, осложненным протяженными тромбами нижней полой вены, и к назначению этим больным лекарственной терапии в послеоперационном периоде. Проанализирована прогностическая значимость факторов, оказывающих влияние на выживаемость больных метастатическим раком почки. Проведен сравнительный анализ эффективности ряда таргетных препаратов, применяемых в качестве 1 линии терапии метастатического почечно–клеточного рака. Проанализированы токсические побочные эффекты лекарственного лечения почечно–клеточного рака.

Основные положения, выносимые на защиту.

Выполнение нефрэктомии с тромбэктомией у больных метастатическим раком почки, осложненным тромбозом нижней полой вены, сопровождается низкой операционной летальностью и небольшим числом послеоперационных осложнений. Послеоперационная таргетная терапия обеспечивает увеличение общей и беспрогрессивной 3–х–летней выживаемости у больных метастатическим раком почки. Наиболее значимыми прогностическими факторами, влияющими на выживаемость больных метастатическим почечно–клеточным раком, являются Т стадия опухоли, наличие лимфогенных метастазов, локализация отдаленных метастазов и их количество, а также группа риска по МSКСС. Побочные эффекты таргетных препаратов относятся, преимущественно, к 1–2 степени тяжести, хорошо поддаются коррекции, в редких случаях требует прерывания или отмены проводимой терапии и не приводит к летальным исходам вследствие токсичности проводимого лечения.

Внедрение результатов диссертации в практику.

Основные положения, сформулированные в диссертации, используются в практической работе урологической клиники Федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Приволжский Окружной Медицинский Центр» Федерального медико-биологического агентства России и Государственного бюджетного учреждения Нижегородской области «Нижегородский областной онкологический диспансер».

Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены на Всероссийской конференции «Молодые ученые – медицине» Аспирантские чтения. Самара, 26.10. 2011; на VI конгрессе Российского общества онкоурологов. Москва, 5–7 октября 2011; Межрегиональная научно–практическая конференция «Актуальные вопросы онкоурологии». Нижний Новгород, 26.04.2012; на VII конгрессе Российского общества онкоурологов. Москва, 3–5 октября 2012; Актуальные вопросы современной онкологии. Киров, 12.10.2012; на расширенном заседании кафедры хирургических болезней совместно с членами проблемной комиссии «Хирургия» Нижегородской государственной медицинской академии (Н. Новгород, 2013).