История болезни

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет

им. проф. -Ясенецкого

Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Кафедра ЛОР-болезней с курсом ПО

Зав. кафедрой: д. м.н., профессор

Преподаватель: к. м.н., ассистент

История болезни

Ф. И.О. пациента:

Возраст пациента: 25 лет

DS: Хронический двусторонний верхнечелюстной синусит. Стадия обострения.

Куратор: Ф. И.О.,

студент 503  группы

педиатрического факультета

Даты курации: с 20.12.11 по 22.12.11

г. Красноярск, 2011 год

Паспортная часть

Ф. И.О. больного – , 25 лет Диагноз - Хронический двусторонний верхнечелюстной синусит. Стадия обострения. Место работы – , зам директора по транспорту Дата поступлкния – 19.12.11 Адресс – - 34

Жалобы в день курации

Больной предъявляет жалобы на слизисто – гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания, периодические головные боли, чувство тяжести в проекции верхнечелюстных пазух, сухость во рту, переодическую заложенность в ушах, отечность мягкий тканей лица.

Жалобы на момент поступления 19.12.11

Больной предъявляет жалобы на слизисто – гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания, периодические головные боли, чувство тяжести в проекции верхнечелюстных пазух, сухость во рту, переодическую заложенность в ушах, отечность мягкий тканей лица.

An. Morbi

Пациент считает себя больным с 2004 года, когда перенес острый двусторонний верхнечелюстной синусит. Принимал сосудосуживающие препараты, на фоне которых отмечалась слабая положительная динамика. В 2005 и 2007 году были рецедивы заболевания на фоне простудных заболеваний, лечился амбулаторно. Настоящее обострение появилось 10 дней назад, чему способствовало переохлаждение и профессиональные факторы. Появились слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания, чувство тяжести в проекции верхнечелюстных пазух, заложенность в ушах, сухость во рту и отечность мягкий тканей, вследствии чего вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был доставлен в приемный покой ГКБ №20, откуда и был госпитализирован в оториноларингологическое отделение.

An. Vitae

Из перененнесенных в детстве заболеваний отмечает ветрянную оспу. В 2004 году – острый двусторонний верхнечелюстной синусит, в 2005 и 2007 – его рецедивы. Аллергологический анамнез не оттягощен. Гепатит, туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания, онклогические заболевания, травмы отрицает. Вредных привычек нет. Гематрансфузий и операций не было. Кишечных и печеночных паразитов никогда не выявляли.

Status praesens

Сознание ясное, больной активен, легко идет на контакт. Самочувствие удовлетворительное.

Дыхательная система – ЧДД 18 в минуту, дыхание в легких везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. На флюорографии – ясный легочный рисунок.

Сердечно – сосудистая система – пульс 75, АД 120/80 мм. рт. ст., тоны сердца ясные, ритмичные.

Кожные покровы чистые, бледного цвета, умеренной влажности, эластичность  умеренная, тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки: бледного цвета, на языке налет белого цвета. Развитие волосяного покрова нормальное. Ногти обычного цвета, форма не изменена, ломкости нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен. Подкожные вены малозаметные. Варикозно – расширенных вен нет.

Переферические лимоузлы при осмотре не визуализируются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Шейные, подчелюстные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы не пальпируются.

Желудочно – кишечный тракт - Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области справа от средней линии. При исследовании "слабых мест" грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.

Глубокая пальпация живота: Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомы  Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.

Скользящая глубокая пальпация ободочной кишки  по – : В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.

Печень и желчный пузырь: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.

Размеры печени по Курлову:

по правой окологрудинной линии - 9 см;

по правой среднеключичной линии – 8 см;

по левой реберной дуге - 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Мочеполовая система – мочеиспускание свободное, безболезненное. Симтом XII ребра отрицательный, почки не пальпируются.

Состояние ЛОР – органов: лицо симметричное, отмечается отек мягкий тканей в области глаз, цвет бледно розовый. Нос ровный, обычной формы, без видимых деформаций. Ушные раковины развиты правильно, без видимых деформаций. Гортань и перстневидный хрящ пальпируются, безболезненны, умеренно подвижны, без патологической крепитации. При пальпации верхнечелюстных пазух отмечается болезненность, гиперемия. Сосцевидный отросток безболезненный, не отечен. Лимфатические узлы безболезненные, не увеличены в размерах, кожа над ними не изменена. Дыхание через нос затрудненно, определяется слизисто – гнойное отделяемое. Обоняние не нарушено. Дыхание через гортань не затрудненно.

При передней риноскопии выявленно – форма носа не измененна, носовая перегородка по средней линии, нижняя носовая раковина гиперемирована, умеренно отечна.

При фарингоскопии слизистая оболочка розового цвета, сухая, изъязвлений и высыпаний нет. Язык чистый, сухой. Твердое небо без патологии. Мягкое небо без особенностей. Выводные протоки слюнных желез свободны, слюна вырабатывается умеренно. Небные миндалины не изменены, гиперемии нет, нормальной консистенции. Локуны свободные. Дужки розовые с миндалями не спаяны. Задняя стенка глотки не изменена.

При задней риноскопии – хоаны, устья слуховых труб, задние концы носовых раковин свободны. Сошник по средненей линии.

При отоскопии – кожа суставных отростков не изменена, перкуссия безболезненна. Наружные слуховые проходы свободные, без видимых деформаций. Барабанная перепонка не изменена. Умеренное содержание серы. Определяются опознавательные элементы.

При непрямой ларингоскопии - дыхание свободное. Голос
сохранен,  не  изменен.  Грушевидные  синусы свободны.  Надгортанник
обычной формы. Черпалонадгортанные складки контурируются. Черпала не
изменены,  подвижны,  межчерпаловидное  пространство  свободно.
Преддверные и голосовые складки не изменены, в подвижности не ограничены. Голосовые складки при фонации смыкаются по средней линии. Подскладковое пространство свободно

Акуметрия

Правое ухо  Левое ухо 

  6м  ШР  6м

  6м  РР  6м

  -  СО  -

  60  С128к  60

  15  С2048  15

  +  Ринне  +

  -  Вебер  -

  +  Желе  +

Вестибулометрия

Нистагм спонтанный –

Нистагм прессорный – «-«

Нистагм поствращательный – 30 сек

О. Р. (зд. I, II, III ст.) «-«

В. Р. (0, I, II, III ст.) 25 сек.

Предварительный диагноз

На основании жалоб (на слизисто – гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания, периодические головные боли, чувство тяжести в проекции верхнечелюстных пазух, сухость во рту, переодическую заложенность в ушах, отечность мягкий тканей лица), анамнеза (в 2004 году перенес острый двусторонний верхнечелюстной синусит, в 2005 и 2007 г. Обострения заболевания на фоне простудных реакций, настоящее обострение началось 10 дней назад, когда появились симптомы - слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания, чувство тяжести в проекции верхнечелюстных пазух, заложенность в ушах, сухость во рту и отечность мягкий тканей), данных ЛОР осмотра (отечность мягких тканей лица, болезненность верхнечелюстных пазух, их гиперемия, затрудненное дыхание через нос, слизисто – гнойное отделяемое, при передней риноскопии – отечность нижней носовой раковины) можно предположить диагноз хронический двусторонний верхнечелюстной синусит, стадия обострения.

Диф. Диагноз

Острый фронтит – отмечается болезненность лобной пазухи. Осрый этмоидит – чувство тяжести в области перегородки, нарушение обоняния всегда, Сфеноидит – стертое течение, определенная локализация головной боли, ощущение неприятного запаха, образование корок.

План лечения

Лечебно – диагностическая двусторонняя пункция верхнечелюстных пазух Антибиотики гр. Пеницилинов (амоксиклав Сосудосуживающие (санорин) НПВС (кеторол) Антигистаминные (эриус) УВЧ на область пазух

Дневник курации

дата	Сведения	назначения
20.12.11	Состояние удовлетворительное. Уменьшилась головная боль, заложенность носа. Lor-status: уменьшилась гиперемия, отечность слизистой оболочки полости носа. Выделения в области среднего носового хода слизисто-гнойные, умеренные.	Tab. Amoxiclavi 400 mg 2 раза в день per os Sol. Sanorini 1 ml, по 2 капле 3 раза в день Tab. Ketoroli 25 mg, по 1 таблетке 2 раза в день per os Tab. Eriusi 5 mg 1 раз в сутки per os
21.12.11	Состояние удовлетворительное. Отмечается положительная динамика – прекращение головных болей, уменьшение заложенности носа и отечности лица. Lor – status: сохраняется небольшая гиперемия слизистой оболочки полости носа, умеренное слизистое отделяемое. Безболезненная пальпация верхнечелюстных пазух.	Tab. Amoxiclavi 400 mg 2 раза в день per os Sol. Sanorini 1 ml, по 2 капле 3 раза в день Tab. Ketoroli 25 mg, по 1 таблетке 2 раза в день per os Tab. Eriusi 5 mg 1 раз в сутки per os

Эпикриз

Больной , 25 лет, находится на стационарном лечении в оториноларингологическом отделении ГКБ №20 с 19.12.11 с диагнозом: хронический двусторонний верхнечелюстной синусит, стадия обострения. 20.12.11 больному произведена лечебно – диагностическая двусторонняя пункция верхнечелюстных пазух. Больной получает антибактериальные, прововоспалительные, сосудосуживающие, антигистаминные препараты и УВЧ терапию. На фоне данного лечения отмечена положительная динамика – Уменьшение отечности мягких тканей лица, заложенности носа, слизисто – гнойных выделений, отсутствие головных болей, чувства заложенности в ушах. Рекомендовано дальнейшее лечение до полной ремиссии в условиях стационара. Прогноз для жизни и работоспособности благоприятный.